تعرفه خدمات بیمارستانی در بیمه تامین اجتماعی در سال ۱۳۹۵

نام تعرفه خدمات بیمارستانی

قیمت دولتی تعرفه خدمات بیمارستانی

سی تی اسکن اوربیت (هر جهت- با تزریق)                  

۴۲۴۱۱۶

سی تی اسکن اوربیت (هر جهت- با و بدون تزریق)

۶۵۶۰۴۰

سی تی اسکن اوربیت (هر جهت- با و بدون تزریق)

۶۵۶۰۴۰

سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی بدون تزریق

۴۴۸۱۴۰

سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی بدون تزریق

۴۴۸۱۴۰

سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی با تزریق

۶۵۶۰۴۰

سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی با تزریق

۶۵۶۰۴۰

سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا داخلی خارجی یا میانی باو بدون تزریق گوش

۸۸۵۱۹۲

سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا داخلی خارجی یا میانی باو بدون تزریق گوش

۸۸۵۱۹۲

سی تی اسکن اوربیت (دوجهت – بدون تزریق)

۵۲۹۴۵۲

سی تی اسکن اوربیت (دوجهت – بدون تزریق)

۵۲۹۴۵۲

سی تی اسکن اوربیت (دو جهت- با تزریق)

۵۴۰۵۴۰

سی تی اسکن اوربیت (دو جهت- با تزریق)

۵۴۰۵۴۰

سی تی اسکن اوربیت دو جهت با و بدون تزریق

۸۳۸۰۶۸

سی تی اسکن اوربیت دو جهت با و بدون تزریق

۸۳۸۰۶۸

سی تی اسکن گوش داخلی- یک جهت و بدون تزریق (استخوان پتروس)

۳۳۷۲۶۰

سی تی اسکن گوش داخلی- یک جهت و بدون تزریق (استخوان پتروس)

۳۳۷۲۶۰

سی تی اسکن گوش- یک جهت با تزریق

۳۱۰۴۶۴

سی تی اسکن گوش- یک جهت با تزریق

۳۱۰۴۶۴

سی تی اسکن گوش- یک جهت با و بدون تزریق

۴۷۴۹۳۶

سی تی اسکن گوش- یک جهت با و بدون تزریق

۴۷۴۹۳۶

سی تی اسکن گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس)

۵۶۱۷۹۲

سی تی اسکن گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس)

۵۶۱۷۹۲

سی تی اسکن گوش داخلی پوستریورفوسا (در دو جهت)

۵۶۱۷۹۲

سی تی اسکن گوش داخلی پوستریورفوسا (در دو جهت)

۵۶۱۷۹۲

سی تی اسکن گوش- دو جهت با تزریق

۵۱۵۵۹۲

سی تی اسکن گوش- دو جهت با تزریق

۵۱۵۵۹۲

سی تی اسکن گوش- دو جهت با و بدون تزریق

۷۸۸۱۷۲

سی تی اسکن گوش- دو جهت با و بدون تزریق

۷۸۸۱۷۲

سیسترنوگرافی مغز-در یک جهت(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۴۸۹۷۲۰

سیسترنوگرافی مغز-در یک جهت(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۴۸۹۷۲۰

سیسترنوگرافی مغز- در دو جهت(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۶۰۰۶۰۰

سیسترنوگرافی مغز- در دو جهت(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۶۰۰۶۰۰

گازمه‌ آتو سیسترنوگرافی – دو طرفه برای گوش داخلی

۵۴۰۵۴۰

گازمه‌ آتو سیسترنوگرافی – دو طرفه برای گوش داخلی

۵۴۰۵۴۰

سی تی اسکن فک پایین یا بالا برای ایمپلانت دندان، اگزیال با بازسازی ساجیتال و کرونال

۶۲۱۸۵۲

سی تی اسکن فک پایین یا بالا برای ایمپلانت دندان، اگزیال با بازسازی ساجیتال و کرونال

۶۲۱۸۵۲

سی تی اسکن سری کامل TMJ اگزیال و کرونال و ساجیتال

۷۹۹۲۶۰

سی تی اسکن سری کامل TMJ اگزیال و کرونال و ساجیتال

۷۹۹۲۶۰

سی تی اسکن سری گوش برای پیوند کوکلئه با فیلمهای زوم

۶۶۷۱۲۸

سی تی اسکن سری گوش برای پیوند کوکلئه با فیلمهای زوم

۶۶۷۱۲۸

سی تی اسکن گردن- بدون تزریق

۴۶۱۰۷۶

سی تی اسکن گردن- بدون تزریق

۴۶۱۰۷۶

سی تی اسکن گردن- با تزریق

۵۰۵۴۲۸

سی تی اسکن گردن- با تزریق

۵۰۵۴۲۸

سی تی اسکن گردن- با و بدون تزریق

۷۷۳۳۸۸

سی تی اسکن گردن- با و بدون تزریق

۷۷۳۳۸۸

سی تی اسکن دینامیک گردن

۵۰۵۴۲۸

سی تی اسکن دینامیک گردن

۵۰۵۴۲۸

سی تی اسکن حنجره- یک جهت ۲ میلی متری و بدون تزریق

۳۳۷۲۶۰

سی تی اسکن حنجره- یک جهت ۲ میلی متری و بدون تزریق

۳۳۷۲۶۰

سی تی اسکن حنجره – یک جهت ۲ میلی متری و با تزریق

۴۰۰۰۹۲

سی تی اسکن حنجره – یک جهت ۲ میلی متری و با تزریق

۴۰۰۰۹۲

سی تی اسکن حنجره – یک جهت ۲ میلی متری و با و بدون تزریق

۵۹۴۱۳۲

سی تی اسکن حنجره – یک جهت ۲ میلی متری و با و بدون تزریق

۵۹۴۱۳۲

سی تی اسکن حنجره – دو جهت

۵۰۵۴۲۸

سی تی اسکن حنجره – دو جهت

۵۰۵۴۲۸

سی تی اسکن ریه و مدیاستن- بدون تزریق

۴۵۰۹۱۲

سی تی اسکن ریه و مدیاستن- بدون تزریق

۴۵۰۹۱۲

سی تی اسکن ریه و مدیاستن- با تزریق

۵۲۲۰۶۰

سی تی اسکن ریه و مدیاستن- با تزریق

۵۲۲۰۶۰

سی تی اسکن ریه و مدیاستن- با و بدون تزریق

۷۷۶۱۶۰

سی تی اسکن ریه و مدیاستن- با و بدون تزریق

۷۷۶۱۶۰

سی تی اسکن مدیاستن یا ریه- با تزریق دینامیک

۵۲۹۴۵۲

سی تی اسکن مدیاستن یا ریه- با تزریق دینامیک

۵۲۹۴۵۲

سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- بدون تزریق

۵۱۵۵۹۲

سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- بدون تزریق

۵۱۵۵۹۲

سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT ) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- با تزریق

۵۸۶۷۴۰

سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT ) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- با تزریق

۵۸۶۷۴۰

سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- با و بدون تزریق

۸۸۲۴۲۰

سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- با و بدون تزریق

۸۸۲۴۲۰

سی تی اسکن سه بعدی هر قسمت از بدن و صورت

۱۰۹۱۲۴۴

سی تی اسکن سه بعدی هر قسمت از بدن و صورت

۱۰۹۱۲۴۴

سی تی اسکن شکم- بدون تزریق

۵۴۰۵۴۰

سی تی اسکن شکم- بدون تزریق

۵۴۰۵۴۰

سی تی اسکن شکم- با تزریق

۵۸۸۵۸۸

سی تی اسکن شکم- با تزریق

۵۸۸۵۸۸

سی تی اسکن شکم-با و بدون تزریق

۹۲۳۰۷۶

سی تی اسکن شکم-با و بدون تزریق

۹۲۳۰۷۶

سی تی اسکن شکم و لگن- بدون تزریق

۷۸۸۱۷۲

رادیوگرافی جمجمه رخ و نیمرخ

۲۱۴۳۶۸

رادیوگرافی جمجمه نمای تاون، هیرتز یا هر نمای دیگر(هراکسپوز)

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی سل تورسیک (زین ترکی) لوکالیزه نیمرخ

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی کانال اپتیک هر طرف

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی مجرای گوش داخلی (هر فیلم)

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی ماستوئید یک طرفه نمای شولر یا استنورس یا ترانس اوربیتال (هر اکسپوز)

۱۳۳۰۵۶

رادیوگرافی استخوانهای صورت (نمای روبرو )

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی استخوانهای صورت (نمای روبرو و نیمرخ )

۲۱۴۳۶۸

رادیوگرافی استخوانهای مخصوص بینی (نمای نیمرخ راست و چپ روی یک فیلم)

۱۳۸۶۰۰

رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز یا کالدول)

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز و نیمرخ)

۲۲۴۵۳۲

رادیوگرافی استخوان فک (نمای ابلیک یا روبرو یا نیمرخ هر طرف)

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی دندان هر فیلم (پری اپیکال یا بایت وینگ)

۷۹۴۶۴

رادیوگرافی سری کامل دندان (۱۰ فیلم)

۵۳۸۶۹۲

رادیوگرافی سری کامل دندان (در صورتی که ۱۴ فیلم تقاضا شده باشد)

۷۰۵۹۳۶

رادیوگرافی فیلم اکلوزال

۱۳۳۰۵۶

رادیوگرافی پانورکس

۲۰۱۴۳۲

رادیوگرافی سفالوگرام

۲۰۱۴۳۲

رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر (هر طرف یک فیلم)

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر- هر طرف با دهان باز و بسته (دو فیلم)

۲۲۴۵۳۲

رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر – دو طرف با دهان باز و بسته (۴ اکسپوز)

۳۳۶۳۳۶

رادیوگرافی نسوج نرم گردن یا نازوفارنکس- یک جهت

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی لارنگوگرافی (حداقل ۴ اکسپوز)

۵۰۲۶۵۶

رادیوگرافی ساده جهت غدد بزاقی (هر کلیشه)

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی سیالوگرافی یک طرفه هر غده بزاقی (حداقل ۴ کلیشه)

۶۹۶۶۹۶

رادیوگرافی داکریوسیستوگرافی

۶۹۶۶۹۶

رادیوگرافی شانه یک جهت (استخوان اسکاپولا، ترقوه، مفصل آکرومیوکلاویکولار با نمای اگزیلار یا نیمرخ)؛ هر فیلم

۱۲۷۵۱۲

رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو یا نیمرخ و یا هر نمای دیگر (یک فیلم)

۱۳۶۷۵۲

رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو و نیمرخ به طور هم زمان

۲۷۲۵۸۰

رادیوگرافی کاردیاک سری با بلع ماده حاجب (۴ فیلم)

۵۰۲۶۵۶

فلوروسکوپی تنها

۱۵۱۵۳۶

برونکوگرافی یک طرفه

۹۴۵۲۵۲

رادیوگرافی دنده‌ها نمای ابلیک یا روبرو یک فیلم

۱۲۷۵۱۲

رادیوگرافی دنده‌ها (یک طرف- دو نما –۲ فیلم)

۲۴۰۲۴۰

رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک یا نیمرخ – یک فیلم)

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک و نیمرخ به طور هم زمان- ۲ فیلم)

۲۲۹۱۵۲

ماموگرافی یک طرفه (روی۲ فیلم مخصوص ماموگرافی)

۳۷۶۹۹۲

ماموگرافی با بزرگنمایی (Magnified view) یک ناحیه

۳۴۵۵۷۶

ماموگرافی دو طرفه (روی۴ فیلم مخصوص ماموگرافی)

۶۳۰۱۶۸

ماموگرافی هر فیلم اضافه جهت لوکالیزاسیون

۱۵۱۵۳۶

ماموگرافی گالاکتوگرافی (یک طرفه)

۴۰۱۰۱۶

پنوموسیستوگرافی از یک پستان با هزینه تزریق

۱۲۵۴۷۹۲

رادیوگرافی پرتابل درمنزل (هرکلیشه)

۶۶۷۱۲۸

رادیوگرافی مفصل هیپ دو طرفه یا نمای فراک (لگن)

۱۴۲۲۹۶

رادیوگرافی مفصل هیپ نمای روبرو یا مایل (هرکلیشه)

۱۳۸۶۰۰

رادیوگرافی لگن خاصره (هرفیلم)

۱۴۵۹۹۲

رادیوگرافی مفصل ساکروایلیاک هر اکسپوز (اعم از رخ و مایل)

۱۳۸۶۰۰

رادیوگرافی استخوان ساکروم و مهره‌های دنبالچه- دو جهت

۲۳۸۳۹۲

رادیوگرافی ساده شکم خوابیده – یک فیلم

۱۴۵۹۹۲

رادیوگرافی ساده شکم خوابیده و ایستاده دو فیلم

۲۹۱۹۸۴

رادیوگرافی ساده شکم ایستاده- یک فیلم

۱۴۴۱۴۴

رادیوگرافی مری با بلع ماده حاجب (حداقل ۴ اکسپوز)

۲۸۶۴۴۰

رادیوگرافی معده و اثنی عشر (حداقل ۴ کلیشه)

۶۰۲۴۴۸

رادیوگرافی مری، معده و اثنی عشر (حداقل ۶ کلیشه)

۷۴۴۷۴۴

رادیوگرافی ترانزیت روده های کوچک (حداقل ۴ کلیشه)

۶۶۸۰۵۲

رادیوگرافی باریم آنما (حداقل ۴ کلیشه)

۷۸۳۵۵۲

رادیوگرافی باریم انما دوبل کنتراست (حداقل ۶ کلیشه)

۸۶۱۱۶۸

رادیوگرافی کله‌سیستوگرافی اورال (حداقل ۲ کلیشه)

۳۱۶۰۰۸

رادیوگرافی کلانژیوگرافی (تی تیوب)؛ هر فیلم

۳۱۹۷۰۴

رادیوگرافی کلانژیوگرافی از راه پوست؛ هر فیلم

۵۰۲۶۵۶

کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP)؛ هرفیلم

۵۶۴۵۶۴

اوروگرافی ترشحی فیلم با هر تعداد کلیشه لازم و کامل (با یا بدون PVC)

۶۸۷۴۵۶

اوروگرافی سریع برای فشار خون (حداقل برای ۶ کلیشه)

۱۲۴۳۷۰۴

نفروتوموگرافی هر کلیشه

۲۰۱۴۳۲

پیلوگرافی رتروگراد دو طرفه (هر کلیشه)

۳۷۸۸۴۰

پیلوگرافی رتروگراد یک طرفه (هر کلیشه)

۲۴۳۰۱۲

پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد یک طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل)

۸۷۱۳۳۲

پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد دو طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل)

۱۲۹۴۵۲۴

در صورت انجام پیلوگرافی یا نفروگرافی یا نفروستومی قبلی از کدهای ۷۰۰۳۳۵ و ۷۰۰۳۴۰ استفاده می گردد؛ اما چنانچه این عمل به کمک سوزن تحت گاید سونوگرافی یا فلورسکوپی انجام شود، کد مذکور به کدهای ۷۰۰۳۳۵ و ۷۰۰۳۴۰ اضافه می گردد

۷۷۴۳۱۲

رادیوگرافی سیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد

۴۲۵۰۴۰

رادیوگرافی یورتروگرافی با ماده حاجب رتروگراد

۴۷۶۷۸۴

رادیوگرافی یورتروسیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد

۵۵۱۶۲۸

یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن با اسکوپی V.C.U.G

۶۹۸۵۴۴

رادیوگرافی ساده شکم جهت تعیین سن و یا وضعیت جنین هر اکسپوز

۱۸۷۵۷۲

رادیوگرافی هیستروسالپنگوگرافی

۸۳۱۶۰۰

رادیوگرافی فیستولوگرافی با حق تزریق

۵۷۶۵۷۶

رادیوگرافی توموگرافی (هر عضو- هر کلیشه فیلم کوچک)

۲۰۱۴۳۲

رادیوگرافی توموگرافی( هر عضو- هر کلیشه فیلم بزرگ)

۲۱۴۳۶۸

رادیوگرافی ترانزیت کولون Colon Transit Time (CTT)

۶۶۸۰۵۲

Defecography

۱۵۷۹۱۱۶

وازوگرافی

۴۹۱۵۶۸۰

رادیوگرافی ستون فقرات گردن (دو جهت رخ و نیمرخ)

۲۱۴۳۶۸

رادیوگرافی فقرات گردن (۴ فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست )

۳۶۵۹۰۴

رادیوگرافی فقرات گردن (فلکسیون، اکستانسیون، مایل) هر اکسپوز

۱۳۷۶۷۶

رادیوگرافی مخصوص ادونتوئید

۱۹۰۳۴۴

رادیوگرافی فقرات پشتی روبرو و نیمرخ

۲۷۵۳۵۲

رادیوگرافی فقرات کمری روبرو و نیمرخ

۲۷۵۳۵۲

رادیوگرافی فقرات کمری ۴ فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست

۵۰۶۳۵۲

رادیوگرافی ایستاده فقرات (روبرو و نیمرخ – روی۲ فیلم)

۳۳۸۱۸۴

هر کلیشه اضافی (Bending) یا ابلیک و… هر فیلم

۲۱۴۳۶۸

رادیوگرافی دورسولومبار-روبرو و نیمرخ

۳۰۱۲۲۴

رادیوگرافی لومبوساکرال-دو جهت

۳۱۴۱۶۰

رادیوگرافی لوکالیزه-هر ناحیه به تنهائی

۱۴۷۸۴۰

تعرفه خدمات میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (سرویکال)(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۸۸۷۰۴۰

تعرفه خدمات میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (توراسیک)(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۸۸۷۰۴۰

تعرفه خدمات میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (لومبار)(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد

۸۸۷۰۴۰

تعرفه خدمات میلوگرافی از دورسولومبار – با هم کامل(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۱۰۹۹۵۶۰

تعرفه خدمات میلوگرافی فقرات گردنی پشتی کمری – با هم کامل(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)

۱۴۵۹۹۲۰

تعرفه خدمات آرتروگرافی شانه با هوا و ماده حاجب

۶۸۹۳۰۴

رادیوگرافی استخوان بازو (دو جهت- روی یک فیلم)

۱۵۱۵۳۶

رادیوگرافی استخوان بازو یا ساعد یا آرنج یک جهت (یک فیلم)

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی مفصل آرنج (دو جهت-روی یک فیلم)

۱۴۷۸۴۰

رادیوگرافی استخوان ساعد (دو جهت-روی یک فیلم)

۱۴۷۸۴۰

رادیوگرافی مچ دست-یک جهت

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی مچ دست-دو جهت

۱۵۳۳۸۴

هر فیلم اضافی مچ دست (اسکافوئید و…)

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی استخوان‌های کف دست-یک جهت

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی استخوان‌های کف دست–دوجهت

۱۵۳۳۸۴

رادیوگرافی تعیین سن استخوانی-هر کلیشه

۲۰۱۴۳۲

رادیوگرافی انگشتان هر دست-یک جهت

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی انگشتان هر دست-دو جهت

۱۵۰۶۱۲

آرتروگرافی مچ دست

۸۴۱۷۶۴

رادیوگرافی استخوان ران (روبرو و نیمرخ-روی دو فیلم )

۲۶۴۲۶۴

رادیوگرافی استخوان ران (دو اکسپوز- روی یک فیلم)

۱۶۴۴۷۲

رادیوگرافی اسکنوگرام (برای تعیین کوتاهی اندام با خط کش مدرج)

۴۵۸۳۰۴

رادیوگرافی مفصل زانو( دو جهت، روی یک فیلم)

۱۴۷۸۴۰

رادیوگرافی مفصل زانو ایستاده (روبرو و نیمرخ – روی دو فیلم)

۲۱۴۳۶۸

رادیوگرافی مفصل زانو روبرو ایستاده – روی یک فیلم

۱۵۸۹۲۸

رادیوگرافی نمای اینترکندیلار یا نمای مخصوص کشکک- یک فیلم

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی ساق پا یک اکسپوز روی- یک فیلم (گچ یا تراکشن)

۱۷۵۵۶۰

رادیوگرافی ساق پا (دو اکسپوز – روی یک فیلم)

۲۱۵۲۹۲

رادیوگرافی مچ پا- یک جهت

۱۵۱۵۳۶

رادیوگرافی مچ پا – دو جهت

۱۸۲۹۵۲

رادیوگرافی پاشنه پا

۱۲۱۹۶۸

رادیوگرافی کف پا

۱۵۱۵۳۶

رادیوگرافی کف پا ایستاده (روبرو یا نیم رخ – یک فیلم)

۱۸۷۵۷۲

رادیوگرافی کف پا (روبرو و نیم رخ – روی یک فیلم)

۲۰۱۴۳۲

آرتروگرافی زانو با هوا و ماده حاجب

۶۵۱۴۲۰

رادیوگرافی انگشتان هر پا – یک جهت

۱۳۰۲۸۴

رادیوگرافی انگشتان هر پا – دو جهت

۱۵۱۵۳۶

رادیوگرافی (Alignment view) یک طرفه

۴۴۹۹۸۸

رادیوگرافی (Alignment view) دو طرفه

۶۸۸۳۸۰

سنجش تراکم استخوان (Single Photon)

۱۱۵۵۰۰۰

سنجش تراکم استخوان (Dual Photon)

۱۳۹۳۳۹۲

Survey Bone تا سن (۱۰) سالگی

۵۱۳۷۴۴

Survey Bone بالای سن (۱۰) سالگی با دو کلیشه اضافه (رخ و نیمرخ کمر)

۷۹۳۷۱۶

Bone Densitometry تراکم‌سنجی استخوان (یک یا دو منطقه) رادیوگرافی

۱۳۹۳۳۹۲

Bone.Densitometry تراکم‌سنجی استخوان‌های تمام بدن

۱۶۵۴۸۸۴

آنژیوگرافی یک چشم شامل کلیه هزینه ها (فیلم، چاپ، تفسیر)

۷۶۵۰۷۲

آنژیوگرافی بررسی عروق کلیه پیوند شده

۵۰۸۲۰۰۰

آنژیوگرافی ترانس لومبار و یا ترانس آگزیلاری

۶۰۰۶۰۰۰

آنژیوگرافی براکیال

۵۵۴۴۰۰۰

آنژیوگرافی بررسی تمام طول آئورت سینه ای و شکمی تا دو شاخگی آئورت

۴۱۵۸۰۰۰

اسپلنوپورتوگرافی ازطریق عروق (سلیاک، بندناف، SMA و..)

۳۳۴۷۶۵۲

اسپلنوپورتوگرافی از راه جلدی (کبد، طحال و…)

۲۶۵۴۶۵۲

آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوق‌کلیوی) با سریوگرافی برای هرشریان ویک پروژکسیون

۴۵۹۶۹۰۰

آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوق‌کلیوی) با سریوگرافی برای هرشریان اضافه

۲۰۹۷۴۸۰

آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوق‌کلیوی) برای هر پروژکسیون اضافه

۹۴۳۴۰۴

ونوگرافی ورید اجوف فوقانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست

۲۵۷۶۱۱۲

ونوگرافی ورید اجوف تحتانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست

۲۵۷۶۱۱۲

ونوگرافی ورید اجوف فوقانی بدون سریوگرافی

۱۹۲۶۵۴۰

ونوگرافی ورید اجوف تحتانی بدون سریوگرافی

۱۹۲۶۵۴۰

اسپلنوپورتوگرافی از طریق طحال

۳۲۱۳۶۷۲

آرتریوگرافی قوس آئورت سینه‌ای یا شکمی با سریوگرافی و یک پروژکسیون

۴۱۷۶۴۸۰

آرتریوگرافی شریان‌های گردنی، سینه‌ای سلکتیو مثل کاروتید داخلی، خارجی ورتبرال، پستانی داخلی، برونکیال هر طرف با سریوگرافی و یک پروژکسیون

۴۶۱۰۷۶۰

برای هر پروژکسیون اضافی دو مورد اخیر

۷۸۱۷۰۴

ونوگرافی سلکتیو ورید کلیوی یا فوق‌کلیوی یا کبدی یا بیضه با سریوگرافی

۳۸۷۹۸۷۶

ونوگرافی یک طرفه سلکتیو ورید آدرنال

۳۷۸۱۰۰۸

ونوگرافی سلکتیو یک طرفه ژوگولار، پاراتیروئید با سریوگرافی

۳۷۹۰۲۴۸

ونوگرافی سینوس وریدی (پتروزال-ساجیتال تحتانی) یا ژوگولار

۳۷۹۰۲۴۸

ونوگرافی سلکتیو دو طرفه ژوگولار، پاراتیروئید با سریوگرافی

۴۶۶۲۵۰۴

ونوگرافی مورد اخیر بدون سریوگرافی- یک طرفه

۲۲۸۹۶۷۲

ونوگرافی دو طرفه در یک جلسه (به شرط درخواست)

۳۴۹۰۸۷۲

ونوگرافی اندام تحتانی (از پا تا لگن) یک‌طرفه

۳۴۹۰۸۷۲

ونوگرافی اندام تحتانی- دو طرفه در یک جلسه به شرط درخواست

۴۷۰۹۶۲۸

ونوگرافی اندام فوقانی- یک‌طرفه

۲۸۸۶۵۷۶

ونوگرافی اندام فوفانی- دو طرفه

۳۲۲۸۴۵۶

لنفانژیوگرافی اندام تحتانی

۴۰۶۳۷۵۲

لنفانژیوگرافی اندام فوقانی

۴۵۹۷۸۲۴

لنفانژیوگرافی اندام انتهائی یک‌طرفه با گزارش و نظارت رادیولوژیست

۴۵۹۷۸۲۴

کاورنوزوگرافی کامل (شامل قبل و بعد تزریق و اندازه‌گیری فشار)

۲۸۸۶۵۷۶

آنژیوگرافی مغزی چهار رگ مغزی به روش دیجیتال شامل کاروتید دو طرف و ورتبرال

۶۹۳۰۰۰۰

آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (یک طرفه)

۳۶۹۶۰۰۰

آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (دوطرفه)

۴۶۲۰۰۰۰

آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (یک طرفه)

۴۱۵۸۰۰۰

آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (دوطرفه)

۵۰۸۲۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال پولموناری

۶۹۳۰۰۰۰

آئورتوگرافی به روش دیجیتال

۴۶۲۰۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال شریال سلیاک

۶۴۶۸۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال شریان کبدی

۶۹۳۰۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال شریان مزانتریک فوقانی

۶۴۶۸۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (یک طرفه)

۳۲۳۴۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (دو طرفه)

۴۱۵۸۰۰۰

اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(سلیاک، بندناف، SMA و…)؛ از طریق عروق

۶۴۶۸۰۰۰

اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(کبد، طحال و…)؛ از راه پوست

۲۷۷۲۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال ایلیاک (لگن)

۶۴۶۸۰۰۰

ونوگرافی دیجیتال I.V.C

۴۶۲۰۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی یک طرفه

۵۵۴۴۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی دو طرفه

۷۳۹۲۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه

۶۹۳۰۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی – دو طرفه

۹۲۴۰۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه همراه با آئورتوگرام

۱۰۱۶۴۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال نخاع شامل عروق ورتبرال ساب کلاوین تنه تیروسرویکال دوطرف و تمام عروق بین دنده ای و شرایین لومبار دو طرفه

۱۶۶۳۲۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- یک طرفه

۵۰۸۲۰۰۰

آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- دو طرفه

۶۹۳۰۰۰۰

ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ یک طرفه

۳۶۹۶۰۰۰

ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ دو طرفه

۵۵۴۴۰۰۰

سونوگرافی مغز نوزادان

۲۲۲۶۸۴

Unquantitative A Scan با یا بدون B scan

۱۵۸۰۰۴

Scan A Quantitative به تنهائی

۱۵۸۰۰۴

سونوگرافی به ازای هر چشم (A اسکن و B اسکن با هم )

۲۰۵۱۲۸

سونوگرافی تیروئید یا پاراتیروئید

۳۲۳۴۰۰

سونوگرافی غدد بزاقی (پاروتید تحت فکی)

۱۳۳۰۵۶

سونوگرافی جستجوی مایع در پلور یا آسیت- هر کدام

۱۰۷۱۸۴

سونوگرافی پستان یک‌طرفه با پروپ مخصوص

۱۲۱۰۴۴

سونوگرافی پستان به همراه فضاهای آگزیلاری با پروب مخصوص – دو طرفه

۷۳۹۲۰۰

سونوگرافی قفسه سینه

۱۴۷۸۴۰

سونوگرافی شکم (کبد، کیسه صفرا، طحال، کلیه ها، پانکراس)

۴۶۲۰۰۰

سونوگرافی کبد، کیسه صفرا و مجاری صفراوی

۳۲۳۴۰۰

سونوگرافی کبد و مجاری صفراوی داخل کبدی

۱۴۷۸۴۰

سونوگرافی کیسه صفرا و مجاری صفراوی خارج کبدی

۸۶۸۵۶

سونوگرافی یک کلیه

۹۸۸۶۸

(مثل کلیه-غدد لنفاوی-آئورت) رتروپریتونئال U/S

۹۸۸۶۸

سونوگرافی کلیتین

۱۴۷۸۴۰

سونوگرافی پانکراس

۸۵۹۳۲

سونوگرافی طحال

۱۲۰۱۲۰

سونوگرافی رتروپریتوئن یا آئورت شکمی

۱۳۵۸۲۸

سونوگرافی آپاندیس (لگن، کلیه راست و آپاندیس)

۱۹۴۹۶۴

سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری (شامل مثانه پر)

۳۸۸۰۸۰

سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری و مثانه پر و خالی ( با تعیین رزیجوی ادراری)

۴۳۴۲۸۰

سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری و پروستات و مثانه- پر و خالی ( با تعیین رزیجوی ادراری)

۵۵۴۴۰۰

سونوگرافی لگن با مثانه – پر و خالی (با تعیین رزیجوی ادراری)

۱۴۷۸۴۰

u/s لگن-غیر حامله

۱۴۷۸۴۰

U/S Limited لگن

۱۴۷۸۴۰

سونوگرافی (مثانه، پروستات، وزیکول سمینال)- لگن

۱۴۷۸۴۰

سونوگرافی (مثانه، رحم وتخمدانها، جستجوی IUD)- لگن

۱۴۷۸۴۰

سونوگرافی رحم و تخمدان از راه شکم – لگن

۳۸۸۰۸۰

سونوگرافی جستجوی آبستنی خارج از رحم

۱۵۸۰۰۴

سونوگرافی بیضه ها

۳۶۹۶۰۰

سونوگرافی بیضه پایین نیامده

۲۶۶۱۱۲

سونوگرافی آدرنال – یک طرفه

۸۸۷۰۴

سونوگرافی آدرنال- دو طرفه

۱۵۵۲۳۲

سونوگرافی پروستات (ترانس رکتال)

۵۵۴۴۰۰

سونوگرافی رحم و تخمدان ها (ترانس واژینال)

۴۶۲۰۰۰

سونوگرافی شکم نوزادان (استنوزپیلور و…)

۲۱۲۵۲۰

سونوگرافی هیپ نوزادان یک یا دو طرفه

۲۱۸۹۸۸

سونوگرافی نسج نرم سطحی هر جای بدن با ذکر ناحیه مورد درخواست

۳۸۸۰۸۰

سونوگرافی نسج عمقی هر جای بدن (بررسی حرکات دیافراگم، مدیاستین و …)

۱۹۴۰۴۰

سونوگرافی حاملگی (شامل سن، وضع جفت، جنین و ضربان قلب)

۴۶۲۰۰۰

سونوگرافی بیوفیزیکال پروفایل (بررسی حرکت، تون، تنفس جنین و مایع آمنیوتیک)

۵۵۴۴۰۰

سونوگرافی برای تشخیص مالفورماسیون های مادرزادی جنین

۶۴۶۸۰۰

سونوگرافی NT و یا NB

۵۵۴۴۰۰

سونوگرافی برای بررسی وضع جنین های چند قلویی- هر قل اضافه

۲۷۷۲۰۰

سونوگرافی کالر داپلر شرایین گردن (دوکاروتید و دو ورتبرال و وریدهای ژوگولار)

۱۲۰۱۲۰۰

سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام تحتانی یک طرفه

۹۲۴۰۰۰

سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام تحتانی دو طرفه

۱۵۷۰۸۰۰

سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام فوقانی یک طرفه

۸۳۱۶۰۰

سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام فوقانی دو طرفه

۱۵۷۰۸۰۰

سونوگرافی کالر داپلر وریدی انتهایی یک طرفه

۸۳۱۶۰۰

سونوگرافی کالر داپلر وریدی انتهایی دو طرفه

۱۳۸۶۰۰۰

سونوگرافی کالر داپلر شریانی وریدی- یک اندام

۱۳۸۶۰۰۰

سونوگرافی کالرداپلر شریانی وریدی دو اندام

۲۴۹۴۸۰۰

سونوگرافی کالرداپلر هر عضو شکمی یا تومورهای شکمی یا لگن هر کدام

۱۱۰۹۷۲۴

سونوگرافی کالرداپلر کلیه‌ها یا بیضه‌ها

۱۱۰۹۷۲۴

سونوگرافی کالرداپلر کلیه پیوندی

۸۶۶۷۱۲

سونوگرافی کالرداپلر کبد یا ضایعات تومور

۱۱۵۴۰۷۶

سونوگرافی کالرداپلر رحم و تخمدان از طریق واژینال

۱۱۰۳۲۵۶

سونوگرافی کالرداپلر رحم حامله (رحم، جفت و جنین)

۱۱۰۹۷۲۴

سونوگرافی کالرداپلرآلت (penis) شامل کلیه مراحل مورد نیاز و تزریق پاپاورین

۱۳۸۶۰۰۰

سونوگرافی کالرداپلرآلت (penis) بدون تزریق پاپاورین

۸۳۱۶۰۰

سونوگرافی شانه یا زانو

۲۳۰۰۷۶

هیستروسونوگرافی

۵۹۰۴۳۶

سونوگرافی داپلر رنگی پروستات به روش ترانس رکتال

۱۱۰۹۷۲۴

سونوگرافی داپلر هر عضو شکمی یا تومورهای شکمی یا لگن هرکدام

۸۹۷۲۰۴

سونوگرافی داپلر سیاه و سفید کاروتید یک طرفه

۳۶۹۶۰۰

سونوگرافی داپلر سیاه و سفید کاروتید دو طرفه

۴۶۲۰۰۰

سونوگرافی داپلر سیاه و سفید شریانی یا وریدی یک اندام

۴۱۵۸۰۰

سونوگرافی داپلر سیاه و سفید شریانی یا وریدی دو اندام

۴۶۲۰۰۰

سونوگرافی داپلرترانس کرانیال (TCD)

۱۱۰۸۸۰۰

سونوگرافی TCCS(اسکن دوبلکس شریان های خارج مغزی شامل کاروتید و ورتبرال دو طرفه و وریدهای گردنی همراه با رویت پارانشیم و هسته های مغزی)

۱۵۷۰۸۰۰

سی تی اسکن مغز (بدون تزریق)

۴۰۲۸۶۴

سی تی اسکن مغز (بدون تزریق)

۴۰۲۸۶۴

سی تی اسکن مغز (با تزریق)

۴۷۳۰۸۸

سی تی اسکن مغز (با تزریق)

۴۷۳۰۸۸

سی تی اسکن مغز (با و بدون تزریق)

۷۶۸۷۶۸

سی تی اسکن مغز (با و بدون تزریق)

۷۶۸۷۶۸

سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (بدون تزریق)

۷۶۸۷۶۸

سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (بدون تزریق)

۷۶۸۷۶۸

سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با تزریق)

۸۷۶۸۷۶

سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با تزریق)

۸۷۶۸۷۶

سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با و بدون تزریق)

۱۳۱۵۷۷۶

سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با و بدون تزریق)

۱۳۱۵۷۷۶

سی تی اسکن مقاطع کرونال -ساجیتال یا ابلیک

۷۶۸۷۶۸

سی تی اسکن مقاطع کرونال -ساجیتال یا ابلیک

۷۶۸۷۶۸

سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با و بدون تزریق)

۶۴۶۸۰۰

سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با و بدون تزریق)

۶۴۶۸۰۰

سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) بدون تزریق

۴۰۲۸۶۴

سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) بدون تزریق

۴۰۲۸۶۴

سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) با تزریق

۴۷۴۹۳۶

سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) با تزریق

۴۷۴۹۳۶

سی تی اسکن صورت و سینوس – یک جهت با و بدون تزریق

۶۹۰۲۲۸

سی تی اسکن صورت و سینوس – یک جهت با و بدون تزریق

۶۹۰۲۲۸

سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق

۴۰۲۸۶۴

سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق

۴۰۲۸۶۴

سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق

۴۶۰۱۵۲

سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق

۴۶۰۱۵۲

سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با و بدون تزریق

۶۹۰۲۲۸

سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با و بدون تزریق

۶۹۰۲۲۸

سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت بدون تزریق

۷۶۸۷۶۸

سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت بدون تزریق

۷۶۸۷۶۸

سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت با تزریق

۸۷۶۸۷۶

سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت با تزریق

۸۷۶۸۷۶

سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت با و بدون تزریق

۱۳۱۲۰۸۰

سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت با و بدون تزریق

۱۳۱۲۰۸۰

سی تی اسکن دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم

۴۳۶۱۲۸

سی تی اسکن دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم

۴۳۶۱۲۸

سی تی اسکن اوربیت (هر جهت و بدون تزریق)

۴۱۴۸۷۶

سی تی اسکن اوربیت (هر جهت و بدون تزریق)

۴۱۴۸۷۶

سی تی اسکن اوربیت (هر جهت- با تزریق)

۴۲۴۱۱۶

اسکن کلیه با مطالعه جریان عروقی و فانکشن کلیه با و بدون تجویز کاپتوپریل

۲۶۳۲۴۷۶

اسکن باقیمانده ادرار در مثانه

۱۰۰۷۱۶۰

اسکن رفلاکس میزنای (بدون احتساب هزینه سوندگذاری)

۱۱۷۱۶۳۲

اسکن رفلاکس حالب و باقیمانده ادرار در مثانه (بدون احتساب هزینه سوندگذاری)

۱۷۱۹۵۶۴

اسکن بیضه‌ها با مطالعه جریان خون عروقی

۹۹۰۵۲۸

اسکن مجاری اشکی (داکریوسیستوگرافی)

۷۹۲۷۹۲

اسکن بخش مرکزی آدرنال و یا تمام بدن برای تعیین محل فئوکروموسیتوم یا سایر تومورهای نورواکتودرمال یا MIBG

۵۵۰۶۱۱۶

درمان پلی سایتمی ورا و لوسمی مزمن و غیره با احتساب رادیودارو با فسفر ۳۲

۲۲۸۶۹۰۰

اسکن با منوکلنال آنتی بادی نشان‌دار شده برای تشخیص تومورها و عفونت‌ها

۵۰۸۹۳۹۲

اسکن برای بررسی و لکالیزاسیون تومور‌های فعال (بررسی تمام بدن در چند مرحله مثلا با گالیم)

۵۰۸۹۳۹۲

اسکن با منوکلنال آنتی بادی برای تشخیص عفونت

۵۰۸۹۳۹۲

تست تنفسی Breath Test با کربن رادیواکتیو ۱۴

۸۱۵۸۹۲

اسکن RBC برای تشخیص همانژیوم (برای یک عضو یا بیشتر)

۱۴۹۵۰۳۲

اسکن تمام بدن DMSA قلیایی

۱۲۱۹۶۸۰

اسکن تمام بدن با گلبول سفید نشاندار شده

۲۲۷۸۵۸۴

اسکن با اگونیست گیرنده سوماتواستاتین (مثل اوکتروتاید)

۵۶۹۶۴۶۰

اسکن با سایر پپتیدها نظیرTc-Bombesin ، Tc-Ubiquicidin(UBI)، …

۵۶۹۶۴۶۰

تصویربرداری ترمبوز وریدی

۱۴۴۴۲۱۲

ونوگرافی Unilateral

۱۴۴۴۲۱۲

ونوگرافی Bilateral

۱۷۳۴۳۴۸

درمان MIBG (برای درمان فنوکروموسیتوم، نوروبلاستوم یا تومورهای مشابه) (بدون احتساب هزینه بستری)

۱۷۰۸۸۴۵۶

درمان متاستاز های منتشر استخوان با تزریق وریدی رادیو دارو های مختلف نظیر ساماریوم ۱۵۳، رنیوم ۱۸۸ و ۱۸۶، لوتشیوم ۱۷۷، … با احتساب هزینه پرتودارو

۲۲۶۳۸۰۰۰

درمان اتنخابی متاستاز کبدی با رادیوداروهای میکروسفر (رادیوابلاسیون متاستاز های موضعی داخل کبدی با احتساب هزینه پرتودارو بدون احتساب هزینه آنژیوگرافی سلکتیو)

۲۲۶۳۸۰۰۰

درمان داخل مفصلی با رادیوداروها (رادیوسینووکتومی با ایتریوم ۹۰، رنیوم ۱۸۶، … با احتساب هزینه پرتودارو و هزینه پونکسیون داخل مفصلی)

۲۲۶۳۸۰۰۰

اسکن به روش اسپکت (در صورت انجام، این کد را به ارزش نسبی پایه سایر کدها، اضافه نمائید)

۶۸۰۰۶۴

اسکن به روش اسپکت CT (با یا بدون Attenuation Correction) (در صورت انجام، این کد را به ارزش نسبی پایه سایر کدها، اضافه نمائید)

۹۱۱۹۸۸

سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۰۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۴۶۲۰۰۰

سیمولاتور با سایر روشهای تصویربرداری (سی تی اسکن، ام ار ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل (این کد همراه با کد ۷۰۵۳۰۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)رادیوتراپی

۱۳۸۶۰۰۰

طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد ساده برای دوره کامل رادیوتراپی(این کد در طول دوره درمان فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۲۷۷۲۰۰۰

مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه

۱۱۰۸۸۰

محاسبات پایه رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF ،NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاکتور غیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان(این کد به ازای هر ف

۹۲۴۰۰۰

درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی

۳۶۹۶۰۰

سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی(تعرفه رادیولوژی مربوطه جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) ( این کد همراه با کد ۷۰۵۳۴۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۴۶۲۰۰۰

سیمولاتور با سایر روشهای تصویربرداری برای دوره کامل رادیوتراپی (سی تی اسکن، ام ار ای، سونوگرافی و پت اسکن)(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۳۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۱۳۸۶۰۰۰

طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی

۳۶۹۶۰۰۰

طراحی و ساخت شیلدهای متعدد، استنت، شیلد bite یا بولوس برای دوره کامل رادیوتراپی(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۶۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۴۶۲۰۰۰

طراحی و ساخت شیلد های بی قاعده، شیلدهای خاص، جبران کننده، وج، قالب گیری (mold) یا casts یا مولتی لیف برای دوره کامل رادیوتراپی(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۵۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۸۳۱۶۰۰

کانتورینک تومور برای دوره کامل رادیوتراپی

۱۱۰۸۸۰۰

مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۸۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۱۱۰۸۸۰

مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی Conformal برای هر جلسه( این کد همراه با کد ۷۰۵۳۷۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)

۲۰۳۲۸۰

کانتورینک ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی

۸۳۱۶۰۰

استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا

۱۸۴۸۰۰

محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان پیچیده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی، ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF، NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاکتور غیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غ

۱۳۸۶۰۰۰

درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند)

۴۶۲۰۰۰

درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از ۸ مگاولت تا ۱۵ مگاولت(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند)

۴۶۲۰۰۰

براکی تراپی سطحی پوستی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه

۲۷۷۲۰۰۰

براکی تراپی ارگان های لگنی (غیراز پروستات) شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه

۶۹۳۰۰۰۰

براکی تراپی بافت نرم سرگردن و اندام ها شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه

۳۲۳۴۰۰۰

براکی تراپی پروستات شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه

۹۷۰۲۰۰۰

براکی تراپی مغز شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه

۶۴۶۸۰۰۰

عکسبرداری فضای اپیدورال، تحت هدایت رادیولوژیک مانیتورینگ و تفسیر و گزارش

۳۶۹۶۰۰

پورتوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست، ارزیابی همودینامیک تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)

۱۱۰۸۸۰۰

درمان ترانس کاتتر، انفوزیون؛ به هر روش به همراه نظارت و تفسیر

۶۱۹۰۸۰۰

خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی اطراف کاتتر ورید مرکزی یا ورید جداگانه تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)

۱۰۱۶۴۰۰

خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی داخل ورید مرکزی یا داخل کاتتر با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)

۴۶۲۰۰۰

خارج کردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از راه پوست با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)

۱۹۴۰۴۰۰

استفاده از استریوتاکسی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان (هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می باشد)

۱۳۸۶۰۰۰

استفاده از ماموگرافی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان(هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می باشد)

۵۵۴۴۰۰

فیلترIVC همراه با ونوگرافی(هزینه ست فیلتر جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)

۶۹۳۰۰۰۰

پذیرش بیمار برای انجام تست‌های آزمایشگاهی شامل ثبت نمونه اخذ شده و یا آورده شده، خون‌گیری و یا جمع آوری نمونه مثل ادرار و سایر مایعات بدن

۱۲۹۳۶

خونگیری وریدی از کودکان زیر ۵ سال

۲۷۷۲۰

برداشت از واژن، پروستات یا مجرا

۱۱۰۸۸

جمع‌آوری ترشح سینه

۱۹۴۰۴

اندازه‌گیری حجم ادرار جمع‌آوری شده در مدت زمان معین

۱۰۱۶۴

جمع‌آوری شیره معده یا دوازدهه برای یک نمونه

۱۷۵۵۶

جمع‌آوری شیره معده بعد از تحریک با هیستامین یا مشابه

۲۲۱۷۶

نمونه‌گیری و برداشت از ضایعات قارچی، گال و لیشمانیا

۱۵۷۰۸

کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری یا قرص‌های دارویی برای تعیین بیلیروبین، قند، هموگلوبین، کتون‌ها، لوکوسیت‌ها، نیتریت، PH وزن مخصوص، اوروبیلینوژن و غیره به صورت ماکروسکوپی بدون استفاده از دستگاه همراه با مشاهده میکروسکوپی

۱۷۵۵۶

آزمایش بیوشیمیایی تک درخواستی ادرار هر کدام حداکثر تا ۲ تست

۷۳۹۲

آزمایش میکروسکوپی ادرار به تنهایی

۷۳۹۲

وزن مخصوص و گزارش کتبی آن

۷۳۹۲

میکروآلبومینوری نیمه کمی با نوار تست

۱۵۷۰۸

تعرفه خدمات اندازه‌گیری پروتئین ادرار جمع‌آوری شده در مدت زمان معین

۱۷۵۵۶

پروتئین بنس جونز در ادرار به روش شیمیایی

۱۴۷۸۴

تعرفه خدمات تعیین مقدار هموگلوبین، اگزالات، سیترات و یا پنتوز در ادرار

۱۲۹۳۶

اوروبیلینوژن ادرار به روش کیفی

۱۲۹۳۶

اوروبیلینوژن ادرار به روش نیمه کمی

۱۲۹۳۶

اوروبیلینوژن ادرار به روش کمی

۱۲۹۳۶

اسید فنیل پیروویک در ادرار به روش کیفی(PKU)

۲۰۳۲۸

اندازه‌گیری اسید هموژنتیسیک ادرار

۲۸۶۴۴

اندازه‌گیری مس ۲۴ ساعته

۳۲۳۴۰

تیروزین ادرار به روش کیفی

۳۲۳۴۰

سیستین و هموسیستین ادرار به روش کیفی

۳۰۴۹۲

هموسیستین ادرار به روش کیفی

۱۳۸۶۰

تجسس کریستال‌های پیروفسفات و اورات

۱۲۹۳۶

تعیین RBC دیسمورفیک در ادرار

۱۴۷۸۴

تعیین مقدارگلوکز خون یا ادرار هرکدام به تنهایی

۱۶۶۳۲

تعیین مقدار گلوکز خون ۲ ساعت پس از صرف صبحانه (hpp2)

۲۰۳۲۸

تست تحمل گلوکز با حداقل ۴ نمونه (GTT)

۵۵۴۴۰

تعرفه خدمات تعیین مقدار اوره خون یا ادرار هر کدام به تنهایی

۱۴۷۸۴

تعرفه خدمات تعیین مقدار کراتینین خون یا ادرار هر کدام به تنهایی

۱۸۴۸۰

تعرفه خدمات تعیین مقدار اسید اوریک خون یا ادرار هرکدام به تنهایی

۱۸۴۸۰

تری گلیسیرید خون

۲۴۹۴۸

کلسترول خون

۱۸۴۸۰

اندازه‌گیری HDL-C خون

۲۴۰۲۴

اندازه‌گیری LDL-C خون

۲۶۷۹۶

اندازه‌گیری VLDL-C خون

۲۶۷۹۶

اندازه‌گیری لیپید توتال در خون

۱۸۴۸۰

اندازه‌گیری سدیم خون یا ادرار هر کدام به تنهائی

۲۱۲۵۲

اندازه‌گیری پتاسیم خون یا ادرار هر کدام به تنهائی

۲۱۲۵۲

اندازه‌گیری کلر خون یا ادرار هر کدام به تنهائی

۲۰۳۲۸

اندازه‌گیری دی اکسیدکربن یا بی کربنات

۱۸۴۸۰

لیتیم

۲۲۱۷۶

تعیین میزان کلسیم خون یا ادرار هر کدام به تنهائی

۲۳۱۰۰

تعیین میزان کلسیم یونیزه خون

۲۰۳۲۸

تعیین میزان فسفرخون یا ادرار هر کدام به تنهایی

۱۹۴۰۴

اندازه‌گیری آهن خون

۲۵۸۷۲

اندازه‌گیری ظرفیت اتصال آهن(TIBC)

۳۲۳۴۰

تعیین میزان پروتئین خون یا ادرار هرکدام به تنهایی

۱۹۴۰۴

اندازه‌گیری آلبومین خون

۱۹۴۰۴

تعیین میزان پروتئین توتال و نسبت آلبومین به گلوبولین

۴۷۱۲۴

اندازه‌گیری بیلیروبین خون شامل(توتال و مستقیم)

۳۶۰۳۶

(SGOT(AST

۲۳۱۰۰

(SGPT(ALT

۲۳۱۰۰

فسفاتاز قلیایی(ALP)

۲۳۱۰۰

فسفاتاز اسیدی توتال (ACP)

۲۴۰۲۴

اسید فسفاتاز پروستاتیک

۳۸۸۰۸

(LDH(LD

۶۸۳۷۶

ایزوآنزیم‌های LD، جداسازی و اندازه‌گیری

۸۶۸۵۶

CPK) CK) توتال

۸۶۸۵۶

CK-MB

۷۱۱۴۸

آلدولاز

۵۰۸۲۰

G6PD

۸۳۱۶۰

تعرفه خدمات آمیلاز خون یا ادرار هر کدام به تنهایی

۵۱۷۴۴

لیپاز خون

۴۸۹۷۲

تعرفه خدمات ایزوسیترات دهیدروژناز

۳۵۱۱۲

تعرفه خدمات سوربیتول دهیدروژناز

۳۱۴۱۶

تعرفه خدمات گاماگلوتامیل ترانسفراز(Gamma GT)

۱۰۰۷۱۶

تعرفه خدمات لوسین آمینوپپتیداز(LAP)

۷۴۸۴۴

(-NT5) 5-نوکلئوتیداز

۷۲۰۷۲

اندازه‌گیری کولین استرازسرم

۲۱۲۵۲

اندازه‌گیری کولین استراز خون کامل

۲۵۸۷۲

اندازه‌‌گیری آدنوزین دی آمیناز (A.D.A)

۱۲۰۱۲۰

اندازه‌گیری پیروات سرم

۵۰۸۲۰

تعرفه خدمات اندازه‌گیری لاکتات سرم

۴۰۶۵۶

تعرفه خدمات تعیین مقدار مورامیداز سرم

۲۴۰۲۴

تعرفه خدمات کلیرانس کراتینین

۳۷۸۸۴

تعرفه خدمات کلیرانس اوره

۲۸۶۴۴

آزمایش چالش گلوکز (GCT)

۴۴۳۵۲

تعرفه خدمات الکتروفورز ایمونوفیکساسیون؛ سایر مایعات بدن با تغلیظ (برای مثال ادرار ،CSF)

۶۴۶۸۰۰

تعرفه خدمات الکـتروفورز همـوگلوبین به روش سیترات آگاروز به منظور افتراق هموگلوبین‌های غیرطبیعی

۱۸۶۶۴۸

تعرفه خدمات آزمایش ایزوپروپانل و حرارت (تعیین هموگلوبین ناپایدار)

۱۶۱۷۰۰

تعرفه خدمات تعیین نسبت زنجیره‌های گلوبینی به روش In vitro بیوسنتز