در جدول زیر تعرفه خدمات بیمارستانی در بیمه تامین اجتماعی در سال ۹۵ را مشاهده می نمایید. در یک ستون نام خدمات و در ستون دیگر تعرفه خدمات بیمارستانی قابل مشاهده می باشد.
نام تعرفه خدمات بیمارستانی | قیمت دولتی تعرفه خدمات بیمارستانی |
سی تی اسکن اوربیت (هر جهت- با تزریق) | ۴۲۴۱۱۶ |
سی تی اسکن اوربیت (هر جهت- با و بدون تزریق) | ۶۵۶۰۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت (هر جهت- با و بدون تزریق) | ۶۵۶۰۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی بدون تزریق | ۴۴۸۱۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی بدون تزریق | ۴۴۸۱۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی با تزریق | ۶۵۶۰۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی با تزریق | ۶۵۶۰۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا داخلی خارجی یا میانی باو بدون تزریق گوش | ۸۸۵۱۹۲ |
سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا داخلی خارجی یا میانی باو بدون تزریق گوش | ۸۸۵۱۹۲ |
سی تی اسکن اوربیت (دوجهت – بدون تزریق) | ۵۲۹۴۵۲ |
سی تی اسکن اوربیت (دوجهت – بدون تزریق) | ۵۲۹۴۵۲ |
سی تی اسکن اوربیت (دو جهت- با تزریق) | ۵۴۰۵۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت (دو جهت- با تزریق) | ۵۴۰۵۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت دو جهت با و بدون تزریق | ۸۳۸۰۶۸ |
سی تی اسکن اوربیت دو جهت با و بدون تزریق | ۸۳۸۰۶۸ |
سی تی اسکن گوش داخلی- یک جهت و بدون تزریق (استخوان پتروس) | ۳۳۷۲۶۰ |
سی تی اسکن گوش داخلی- یک جهت و بدون تزریق (استخوان پتروس) | ۳۳۷۲۶۰ |
سی تی اسکن گوش- یک جهت با تزریق | ۳۱۰۴۶۴ |
سی تی اسکن گوش- یک جهت با تزریق | ۳۱۰۴۶۴ |
سی تی اسکن گوش- یک جهت با و بدون تزریق | ۴۷۴۹۳۶ |
سی تی اسکن گوش- یک جهت با و بدون تزریق | ۴۷۴۹۳۶ |
سی تی اسکن گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس) | ۵۶۱۷۹۲ |
سی تی اسکن گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس) | ۵۶۱۷۹۲ |
سی تی اسکن گوش داخلی پوستریورفوسا (در دو جهت) | ۵۶۱۷۹۲ |
سی تی اسکن گوش داخلی پوستریورفوسا (در دو جهت) | ۵۶۱۷۹۲ |
سی تی اسکن گوش- دو جهت با تزریق | ۵۱۵۵۹۲ |
سی تی اسکن گوش- دو جهت با تزریق | ۵۱۵۵۹۲ |
سی تی اسکن گوش- دو جهت با و بدون تزریق | ۷۸۸۱۷۲ |
سی تی اسکن گوش- دو جهت با و بدون تزریق | ۷۸۸۱۷۲ |
 سیسترنوگرافی مغز-در یک جهت(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) | ۴۸۹۷۲۰ |
سیسترنوگرافی مغز-در یک جهت(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) | ۴۸۹۷۲۰ |
سیسترنوگرافی مغز- در دو جهت(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) | ۶۰۰۶۰۰ |
سیسترنوگرافی مغز- در دو جهت(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) | ۶۰۰۶۰۰ |
گازمه آتو سیسترنوگرافی – دو طرفه برای گوش داخلی | ۵۴۰۵۴۰ |
گازمه آتو سیسترنوگرافی – دو طرفه برای گوش داخلی | ۵۴۰۵۴۰ |
سی تی اسکن فک پایین یا بالا برای ایمپلانت دندان، اگزیال با بازسازی ساجیتال و کرونال | ۶۲۱۸۵۲ |
سی تی اسکن فک پایین یا بالا برای ایمپلانت دندان، اگزیال با بازسازی ساجیتال و کرونال | ۶۲۱۸۵۲ |
سی تی اسکن سری کامل TMJ اگزیال و کرونال و ساجیتال | ۷۹۹۲۶۰ |
سی تی اسکن سری کامل TMJ اگزیال و کرونال و ساجیتال | ۷۹۹۲۶۰ |
سی تی اسکن سری گوش برای پیوند کوکلئه با فیلمهای زوم | ۶۶۷۱۲۸ |
سی تی اسکن سری گوش برای پیوند کوکلئه با فیلمهای زوم | ۶۶۷۱۲۸ |
سی تی اسکن گردن- بدون تزریق | ۴۶۱۰۷۶ |
سی تی اسکن گردن- بدون تزریق | ۴۶۱۰۷۶ |
سی تی اسکن گردن- با تزریق | ۵۰۵۴۲۸ |
سی تی اسکن گردن- با تزریق | ۵۰۵۴۲۸ |
سی تی اسکن گردن- با و بدون تزریق | ۷۷۳۳۸۸ |
سی تی اسکن گردن- با و بدون تزریق | ۷۷۳۳۸۸ |
سی تی اسکن دینامیک گردن | ۵۰۵۴۲۸ |
سی تی اسکن دینامیک گردن | ۵۰۵۴۲۸ |
سی تی اسکن حنجره- یک جهت ۲ میلی متری و بدون تزریق | ۳۳۷۲۶۰ |
سی تی اسکن حنجره- یک جهت ۲ میلی متری و بدون تزریق | ۳۳۷۲۶۰ |
سی تی اسکن حنجره – یک جهت ۲ میلی متری و با تزریق | ۴۰۰۰۹۲ |
سی تی اسکن حنجره – یک جهت ۲ میلی متری و با تزریق | ۴۰۰۰۹۲ |
سی تی اسکن حنجره – یک جهت ۲ میلی متری و با و بدون تزریق | ۵۹۴۱۳۲ |
سی تی اسکن حنجره – یک جهت ۲ میلی متری و با و بدون تزریق | ۵۹۴۱۳۲ |
سی تی اسکن حنجره – دو جهت | ۵۰۵۴۲۸ |
سی تی اسکن حنجره – دو جهت | ۵۰۵۴۲۸ |
سی تی اسکن ریه و مدیاستن- بدون تزریق | ۴۵۰۹۱۲ |
سی تی اسکن ریه و مدیاستن- بدون تزریق | ۴۵۰۹۱۲ |
سی تی اسکن ریه و مدیاستن- با تزریق | ۵۲۲۰۶۰ |
سی تی اسکن ریه و مدیاستن- با تزریق | ۵۲۲۰۶۰ |
سی تی اسکن ریه و مدیاستن- با و بدون تزریق | ۷۷۶۱۶۰ |
سی تی اسکن ریه و مدیاستن- با و بدون تزریق | ۷۷۶۱۶۰ |
سی تی اسکن مدیاستن یا ریه- با تزریق دینامیک | ۵۲۹۴۵۲ |
سی تی اسکن مدیاستن یا ریه- با تزریق دینامیک | ۵۲۹۴۵۲ |
سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- بدون تزریق | ۵۱۵۵۹۲ |
سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- بدون تزریق | ۵۱۵۵۹۲ |
سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT ) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- با تزریق | ۵۸۶۷۴۰ |
سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT ) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- با تزریق | ۵۸۶۷۴۰ |
سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- با و بدون تزریق | ۸۸۲۴۲۰ |
سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- با و بدون تزریق | ۸۸۲۴۲۰ |
سی تی اسکن سه بعدی هر قسمت از بدن و صورت | ۱۰۹۱۲۴۴ |
سی تی اسکن سه بعدی هر قسمت از بدن و صورت | ۱۰۹۱۲۴۴ |
سی تی اسکن شکم- بدون تزریق | ۵۴۰۵۴۰ |
سی تی اسکن شکم- بدون تزریق | ۵۴۰۵۴۰ |
سی تی اسکن شکم- با تزریق | ۵۸۸۵۸۸ |
سی تی اسکن شکم- با تزریق | ۵۸۸۵۸۸ |
سی تی اسکن شکم-با و بدون تزریق | ۹۲۳۰۷۶ |
سی تی اسکن شکم-با و بدون تزریق | ۹۲۳۰۷۶ |
سی تی اسکن شکم و لگن- بدون تزریق | ۷۸۸۱۷۲ |
رادیوگرافی جمجمه رخ و نیمرخ | ۲۱۴۳۶۸ |
رادیوگرافی جمجمه نمای تاون، هیرتز یا هر نمای دیگر(هراکسپوز) | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی سل تورسیک (زین ترکی) لوکالیزه نیمرخ | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی کانال اپتیک هر طرف | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی مجرای گوش داخلی (هر فیلم) | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی ماستوئید یک طرفه نمای شولر یا استنورس یا ترانس اوربیتال (هر اکسپوز) | ۱۳۳۰۵۶ |
رادیوگرافی استخوانهای صورت (نمای روبرو ) | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی استخوانهای صورت (نمای روبرو و نیمرخ ) | ۲۱۴۳۶۸ |
رادیوگرافی استخوانهای مخصوص بینی (نمای نیمرخ راست و چپ روی یک فیلم) | ۱۳۸۶۰۰ |
رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز یا کالدول) | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز و نیمرخ) | ۲۲۴۵۳۲ |
رادیوگرافی استخوان فک (نمای ابلیک یا روبرو یا نیمرخ هر طرف) | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی دندان هر فیلم (پری اپیکال یا بایت وینگ) | ۷۹۴۶۴ |
رادیوگرافی سری کامل دندان (۱۰ فیلم) | ۵۳۸۶۹۲ |
رادیوگرافی سری کامل دندان (در صورتی که ۱۴ فیلم تقاضا شده باشد) | ۷۰۵۹۳۶ |
رادیوگرافی فیلم اکلوزال | ۱۳۳۰۵۶ |
رادیوگرافی پانورکس | ۲۰۱۴۳۲ |
رادیوگرافی سفالوگرام | ۲۰۱۴۳۲ |
رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر (هر طرف یک فیلم) | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر- هر طرف با دهان باز و بسته (دو فیلم) | ۲۲۴۵۳۲ |
رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر – دو طرف با دهان باز و بسته (۴ اکسپوز) | ۳۳۶۳۳۶ |
رادیوگرافی نسوج نرم گردن یا نازوفارنکس- یک جهت | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی لارنگوگرافی (حداقل ۴ اکسپوز) | ۵۰۲۶۵۶ |
رادیوگرافی ساده جهت غدد بزاقی (هر کلیشه) | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی سیالوگرافی یک طرفه هر غده بزاقی (حداقل ۴ کلیشه) | ۶۹۶۶۹۶ |
رادیوگرافی داکریوسیستوگرافی | ۶۹۶۶۹۶ |
رادیوگرافی شانه یک جهت (استخوان اسکاپولا، ترقوه، مفصل آکرومیوکلاویکولار با نمای اگزیلار یا نیمرخ)؛ هر فیلم | ۱۲۷۵۱۲ |
رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو یا نیمرخ و یا هر نمای دیگر (یک فیلم) | ۱۳۶۷۵۲ |
رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو و نیمرخ به طور هم زمان | ۲۷۲۵۸۰ |
رادیوگرافی کاردیاک سری با بلع ماده حاجب (۴ فیلم) | ۵۰۲۶۵۶ |
فلوروسکوپی تنها | ۱۵۱۵۳۶ |
برونکوگرافی یک طرفه | ۹۴۵۲۵۲ |
رادیوگرافی دنده‌ها نمای ابلیک یا روبرو یک فیلم | ۱۲۷۵۱۲ |
رادیوگرافی دنده‌ها (یک طرف- دو نما –۲ فیلم) | ۲۴۰۲۴۰ |
رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک یا نیمرخ – یک فیلم) | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک و نیمرخ به طور هم زمان- ۲ فیلم) | ۲۲۹۱۵۲ |
ماموگرافی یک طرفه (روی۲ فیلم مخصوص ماموگرافی) | ۳۷۶۹۹۲ |
ماموگرافی با بزرگنمایی (Magnified view) یک ناحیه | ۳۴۵۵۷۶ |
ماموگرافی دو طرفه (روی۴ فیلم مخصوص ماموگرافی) | ۶۳۰۱۶۸ |
ماموگرافی هر فیلم اضافه جهت لوکالیزاسیون | ۱۵۱۵۳۶ |
ماموگرافی گالاکتوگرافی (یک طرفه) | ۴۰۱۰۱۶ |
پنوموسیستوگرافی از یک پستان با هزینه تزریق | ۱۲۵۴۷۹۲ |
رادیوگرافی پرتابل درمنزل (هرکلیشه) | ۶۶۷۱۲۸ |
رادیوگرافی مفصل هیپ دو طرفه یا نمای فراک (لگن) | ۱۴۲۲۹۶ |
رادیوگرافی مفصل هیپ نمای روبرو یا مایل (هرکلیشه) | ۱۳۸۶۰۰ |
رادیوگرافی لگن خاصره (هرفیلم) | ۱۴۵۹۹۲ |
رادیوگرافی مفصل ساکروایلیاک هر اکسپوز (اعم از رخ و مایل) | ۱۳۸۶۰۰ |
رادیوگرافی استخوان ساکروم و مهره‌های دنبالچه- دو جهت | ۲۳۸۳۹۲ |
رادیوگرافی ساده شکم خوابیده – یک فیلم | ۱۴۵۹۹۲ |
رادیوگرافی ساده شکم خوابیده و ایستاده دو فیلم | ۲۹۱۹۸۴ |
رادیوگرافی ساده شکم ایستاده- یک فیلم | ۱۴۴۱۴۴ |
رادیوگرافی مری با بلع ماده حاجب (حداقل ۴ اکسپوز) | ۲۸۶۴۴۰ |
رادیوگرافی معده و اثنی عشر (حداقل ۴ کلیشه) | ۶۰۲۴۴۸ |
رادیوگرافی مری، معده و اثنی عشر (حداقل ۶ کلیشه) | ۷۴۴۷۴۴ |
رادیوگرافی ترانزیت روده های کوچک (حداقل ۴ کلیشه) | ۶۶۸۰۵۲ |
رادیوگرافی باریم آنما (حداقل ۴ کلیشه) | ۷۸۳۵۵۲ |
رادیوگرافی باریم انما دوبل کنتراست (حداقل ۶ کلیشه) | ۸۶۱۱۶۸ |
رادیوگرافی کله‌سیستوگرافی اورال (حداقل ۲ کلیشه) | ۳۱۶۰۰۸ |
رادیوگرافی کلانژیوگرافی (تی تیوب)؛ هر فیلم | ۳۱۹۷۰۴ |
رادیوگرافی کلانژیوگرافی از راه پوست؛ هر فیلم | ۵۰۲۶۵۶ |
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP)؛ هرفیلم | ۵۶۴۵۶۴ |
اوروگرافی ترشحی فیلم با هر تعداد کلیشه لازم و کامل (با یا بدون PVC) | ۶۸۷۴۵۶ |
اوروگرافی سریع برای فشار خون (حداقل برای ۶ کلیشه) | ۱۲۴۳۷۰۴ |
نفروتوموگرافی هر کلیشه | ۲۰۱۴۳۲ |
پیلوگرافی رتروگراد دو طرفه (هر کلیشه) | ۳۷۸۸۴۰ |
پیلوگرافی رتروگراد یک طرفه (هر کلیشه) | ۲۴۳۰۱۲ |
پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد یک طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل) | ۸۷۱۳۳۲ |
پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد دو طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل) | ۱۲۹۴۵۲۴ |
در صورت انجام پیلوگرافی یا نفروگرافی یا نفروستومی قبلی از کدهای ۷۰۰۳۳۵ و ۷۰۰۳۴۰ استفاده می گردد؛ اما چنانچه این عمل به کمک سوزن تحت گاید سونوگرافی یا فلورسکوپی انجام شود، کد مذکور به کدهای ۷۰۰۳۳۵ و ۷۰۰۳۴۰ اضافه می گردد | ۷۷۴۳۱۲ |
رادیوگرافی سیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد | ۴۲۵۰۴۰ |
رادیوگرافی یورتروگرافی با ماده حاجب رتروگراد | ۴۷۶۷۸۴ |
رادیوگرافی یورتروسیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد | ۵۵۱۶۲۸ |
یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن با اسکوپی V.C.U.G | ۶۹۸۵۴۴ |
رادیوگرافی ساده شکم جهت تعیین سن و یا وضعیت جنین هر اکسپوز | ۱۸۷۵۷۲ |
رادیوگرافی هیستروسالپنگوگرافی | ۸۳۱۶۰۰ |
رادیوگرافی فیستولوگرافی با حق تزریق | ۵۷۶۵۷۶ |
رادیوگرافی توموگرافی (هر عضو- هر کلیشه فیلم کوچک) | ۲۰۱۴۳۲ |
رادیوگرافی توموگرافی( هر عضو- هر کلیشه فیلم بزرگ) | ۲۱۴۳۶۸ |
رادیوگرافی ترانزیت کولون Colon Transit Time (CTT) | ۶۶۸۰۵۲ |
Defecography | ۱۵۷۹۱۱۶ |
وازوگرافی | ۴۹۱۵۶۸۰ |
رادیوگرافی ستون فقرات گردن (دو جهت رخ و نیمرخ) | ۲۱۴۳۶۸ |
رادیوگرافی فقرات گردن (۴ فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست ) | ۳۶۵۹۰۴ |
رادیوگرافی فقرات گردن (فلکسیون، اکستانسیون، مایل) هر اکسپوز | ۱۳۷۶۷۶ |
رادیوگرافی مخصوص ادونتوئید | ۱۹۰۳۴۴ |
رادیوگرافی فقرات پشتی روبرو و نیمرخ | ۲۷۵۳۵۲ |
رادیوگرافی فقرات کمری روبرو و نیمرخ | ۲۷۵۳۵۲ |
رادیوگرافی فقرات کمری ۴ فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست | ۵۰۶۳۵۲ |
رادیوگرافی ایستاده فقرات (روبرو و نیمرخ – روی۲ فیلم) | ۳۳۸۱۸۴ |
هر کلیشه اضافی (Bending) یا ابلیک و… هر فیلم | ۲۱۴۳۶۸ |
رادیوگرافی دورسولومبار-روبرو و نیمرخ | ۳۰۱۲۲۴ |
رادیوگرافی لومبوساکرال-دو جهت | ۳۱۴۱۶۰ |
رادیوگرافی لوکالیزه-هر ناحیه به تنهائی | ۱۴۷۸۴۰ |
 تعرفه خدمات میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (سرویکال)(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) | ۸۸۷۰۴۰ |
تعرفه خدمات میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (توراسیک)(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) | ۸۸۷۰۴۰ |
تعرفه خدمات میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (لومبار)(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد | ۸۸۷۰۴۰ |
تعرفه خدمات میلوگرافی از دورسولومبار – با هم کامل(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) | ۱۰۹۹۵۶۰ |
تعرفه خدمات میلوگرافی فقرات گردنی پشتی کمری – با هم کامل(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) | ۱۴۵۹۹۲۰ |
تعرفه خدمات آرتروگرافی شانه با هوا و ماده حاجب | ۶۸۹۳۰۴ |
رادیوگرافی استخوان بازو (دو جهت- روی یک فیلم) | ۱۵۱۵۳۶ |
رادیوگرافی استخوان بازو یا ساعد یا آرنج یک جهت (یک فیلم) | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی مفصل آرنج (دو جهت-روی یک فیلم) | ۱۴۷۸۴۰ |
رادیوگرافی استخوان ساعد (دو جهت-روی یک فیلم) | ۱۴۷۸۴۰ |
رادیوگرافی مچ دست-یک جهت | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی مچ دست-دو جهت | ۱۵۳۳۸۴ |
هر فیلم اضافی مچ دست (اسکافوئید و…) | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی استخوانهای کف دست-یک جهت | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی استخوانهای کف دست–دوجهت | ۱۵۳۳۸۴ |
رادیوگرافی تعیین سن استخوانی-هر کلیشه | ۲۰۱۴۳۲ |
رادیوگرافی انگشتان هر دست-یک جهت | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی انگشتان هر دست-دو جهت | ۱۵۰۶۱۲ |
آرتروگرافی مچ دست | ۸۴۱۷۶۴ |
رادیوگرافی استخوان ران (روبرو و نیمرخ-روی دو فیلم ) | ۲۶۴۲۶۴ |
رادیوگرافی استخوان ران (دو اکسپوز- روی یک فیلم) | ۱۶۴۴۷۲ |
رادیوگرافی اسکنوگرام (برای تعیین کوتاهی اندام با خط کش مدرج) | ۴۵۸۳۰۴ |
رادیوگرافی مفصل زانو( دو جهت، روی یک فیلم) | ۱۴۷۸۴۰ |
رادیوگرافی مفصل زانو ایستاده (روبرو و نیمرخ – روی دو فیلم) | ۲۱۴۳۶۸ |
رادیوگرافی مفصل زانو روبرو ایستاده – روی یک فیلم | ۱۵۸۹۲۸ |
رادیوگرافی نمای اینترکندیلار یا نمای مخصوص کشکک- یک فیلم | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی ساق پا یک اکسپوز روی- یک فیلم (گچ یا تراکشن) | ۱۷۵۵۶۰ |
رادیوگرافی ساق پا (دو اکسپوز – روی یک فیلم) | ۲۱۵۲۹۲ |
رادیوگرافی مچ پا- یک جهت | ۱۵۱۵۳۶ |
رادیوگرافی مچ پا – دو جهت | ۱۸۲۹۵۲ |
رادیوگرافی پاشنه پا | ۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی کف پا | ۱۵۱۵۳۶ |
رادیوگرافی کف پا ایستاده (روبرو یا نیم رخ – یک فیلم) | ۱۸۷۵۷۲ |
رادیوگرافی کف پا (روبرو و نیم رخ – روی یک فیلم) | ۲۰۱۴۳۲ |
آرتروگرافی زانو با هوا و ماده حاجب | ۶۵۱۴۲۰ |
رادیوگرافی انگشتان هر پا – یک جهت | ۱۳۰۲۸۴ |
رادیوگرافی انگشتان هر پا – دو جهت | ۱۵۱۵۳۶ |
رادیوگرافی (Alignment view) یک طرفه | ۴۴۹۹۸۸ |
رادیوگرافی (Alignment view) دو طرفه | ۶۸۸۳۸۰ |
سنجش تراکم استخوان (Single Photon) | ۱۱۵۵۰۰۰ |
سنجش تراکم استخوان (Dual Photon) | ۱۳۹۳۳۹۲ |
Survey Bone تا سن (۱۰) سالگی | ۵۱۳۷۴۴ |
Survey Bone بالای سن (۱۰) سالگی با دو کلیشه اضافه (رخ و نیمرخ کمر) | ۷۹۳۷۱۶ |
Bone Densitometry تراکم‌سنجی استخوان (یک یا دو منطقه) رادیوگرافی | ۱۳۹۳۳۹۲ |
Bone.Densitometry تراکم‌سنجی استخوانهای تمام بدن | ۱۶۵۴۸۸۴ |
آنژیوگرافی یک چشم شامل کلیه هزینه ها (فیلم، چاپ، تفسیر) | ۷۶۵۰۷۲ |
آنژیوگرافی بررسی عروق کلیه پیوند شده | ۵۰۸۲۰۰۰ |
آنژیوگرافی ترانس لومبار و یا ترانس آگزیلاری | ۶۰۰۶۰۰۰ |
آنژیوگرافی براکیال | ۵۵۴۴۰۰۰ |
آنژیوگرافی بررسی تمام طول آئورت سینه ای و شکمی تا دو شاخگی آئورت | ۴۱۵۸۰۰۰ |
اسپلنوپورتوگرافی ازطریق عروق (سلیاک، بندناف، SMA و..) | ۳۳۴۷۶۵۲ |
اسپلنوپورتوگرافی از راه جلدی (کبد، طحال و…) | ۲۶۵۴۶۵۲ |
آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوق‌کلیوی) با سریوگرافی برای هرشریان ویک پروژکسیون | ۴۵۹۶۹۰۰ |
آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوق‌کلیوی) با سریوگرافی برای هرشریان اضافه | ۲۰۹۷۴۸۰ |
آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوق‌کلیوی) برای هر پروژکسیون اضافه | ۹۴۳۴۰۴ |
ونوگرافی ورید اجوف فوقانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست | ۲۵۷۶۱۱۲ |
ونوگرافی ورید اجوف تحتانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست | ۲۵۷۶۱۱۲ |
ونوگرافی ورید اجوف فوقانی بدون سریوگرافی | ۱۹۲۶۵۴۰ |
ونوگرافی ورید اجوف تحتانی بدون سریوگرافی | ۱۹۲۶۵۴۰ |
اسپلنوپورتوگرافی از طریق طحال | ۳۲۱۳۶۷۲ |
آرتریوگرافی قوس آئورت سینه‌ای یا شکمی با سریوگرافی و یک پروژکسیون | ۴۱۷۶۴۸۰ |
آرتریوگرافی شریان‌های گردنی، سینه‌ای سلکتیو مثل کاروتید داخلی، خارجی ورتبرال، پستانی داخلی، برونکیال هر طرف با سریوگرافی و یک پروژکسیون | ۴۶۱۰۷۶۰ |
برای هر پروژکسیون اضافی دو مورد اخیر | ۷۸۱۷۰۴ |
ونوگرافی سلکتیو ورید کلیوی یا فوق‌کلیوی یا کبدی یا بیضه با سریوگرافی | ۳۸۷۹۸۷۶ |
ونوگرافی یک طرفه سلکتیو ورید آدرنال | ۳۷۸۱۰۰۸ |
ونوگرافی سلکتیو یک طرفه ژوگولار، پاراتیروئید با سریوگرافی | ۳۷۹۰۲۴۸ |
ونوگرافی سینوس وریدی (پتروزال-ساجیتال تحتانی) یا ژوگولار | ۳۷۹۰۲۴۸ |
ونوگرافی سلکتیو دو طرفه ژوگولار، پاراتیروئید با سریوگرافی | ۴۶۶۲۵۰۴ |
ونوگرافی مورد اخیر بدون سریوگرافی- یک طرفه | ۲۲۸۹۶۷۲ |
ونوگرافی دو طرفه در یک جلسه (به شرط درخواست) | ۳۴۹۰۸۷۲ |
ونوگرافی اندام تحتانی (از پا تا لگن) یک‌طرفه | ۳۴۹۰۸۷۲ |
ونوگرافی اندام تحتانی- دو طرفه در یک جلسه به شرط درخواست | ۴۷۰۹۶۲۸ |
ونوگرافی اندام فوقانی- یک‌طرفه | ۲۸۸۶۵۷۶ |
ونوگرافی اندام فوفانی- دو طرفه | ۳۲۲۸۴۵۶ |
لنفانژیوگرافی اندام تحتانی | ۴۰۶۳۷۵۲ |
لنفانژیوگرافی اندام فوقانی | ۴۵۹۷۸۲۴ |
لنفانژیوگرافی اندام انتهائی یک‌طرفه با گزارش و نظارت رادیولوژیست | ۴۵۹۷۸۲۴ |
کاورنوزوگرافی کامل (شامل قبل و بعد تزریق و اندازهگیری فشار) | ۲۸۸۶۵۷۶ |
آنژیوگرافی مغزی چهار رگ مغزی به روش دیجیتال شامل کاروتید دو طرف و ورتبرال | ۶۹۳۰۰۰۰ |
آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (یک طرفه) | ۳۶۹۶۰۰۰ |
آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (دوطرفه) | ۴۶۲۰۰۰۰ |
آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (یک طرفه) | ۴۱۵۸۰۰۰ |
آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (دوطرفه) | ۵۰۸۲۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال پولموناری | ۶۹۳۰۰۰۰ |
آئورتوگرافی به روش دیجیتال | ۴۶۲۰۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال شریال سلیاک | ۶۴۶۸۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال شریان کبدی | ۶۹۳۰۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال شریان مزانتریک فوقانی | ۶۴۶۸۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (یک طرفه) | ۳۲۳۴۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (دو طرفه) | ۴۱۵۸۰۰۰ |
اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(سلیاک، بندناف، SMA و…)؛ از طریق عروق | ۶۴۶۸۰۰۰ |
اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(کبد، طحال و…)؛ از راه پوست | ۲۷۷۲۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال ایلیاک (لگن) | ۶۴۶۸۰۰۰ |
ونوگرافی دیجیتال I.V.C | ۴۶۲۰۰۰۰ |
 آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی یک طرفه | ۵۵۴۴۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی دو طرفه | ۷۳۹۲۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه | ۶۹۳۰۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی – دو طرفه | ۹۲۴۰۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه همراه با آئورتوگرام | ۱۰۱۶۴۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال نخاع شامل عروق ورتبرال ساب کلاوین تنه تیروسرویکال دوطرف و تمام عروق بین دنده ای و شرایین لومبار دو طرفه | ۱۶۶۳۲۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- یک طرفه | ۵۰۸۲۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- دو طرفه | ۶۹۳۰۰۰۰ |
ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ یک طرفه | ۳۶۹۶۰۰۰ |
ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ دو طرفه | ۵۵۴۴۰۰۰ |
سونوگرافی مغز نوزادان | ۲۲۲۶۸۴ |
Unquantitative A Scan با یا بدون B scan | ۱۵۸۰۰۴ |
Scan A Quantitative به تنهائی | ۱۵۸۰۰۴ |
سونوگرافی به ازای هر چشم (A اسکن و B اسکن با هم ) | ۲۰۵۱۲۸ |
سونوگرافی تیروئید یا پاراتیروئید | ۳۲۳۴۰۰ |
سونوگرافی غدد بزاقی (پاروتید تحت فکی) | ۱۳۳۰۵۶ |
سونوگرافی جستجوی مایع در پلور یا آسیت- هر کدام | ۱۰۷۱۸۴ |
سونوگرافی پستان یک‌طرفه با پروپ مخصوص | ۱۲۱۰۴۴ |
سونوگرافی پستان به همراه فضاهای آگزیلاری با پروب مخصوص – دو طرفه | ۷۳۹۲۰۰ |
سونوگرافی قفسه سینه | ۱۴۷۸۴۰ |
سونوگرافی شکم (کبد، کیسه صفرا، طحال، کلیه ها، پانکراس) | ۴۶۲۰۰۰ |
سونوگرافی کبد، کیسه صفرا و مجاری صفراوی | ۳۲۳۴۰۰ |
سونوگرافی کبد و مجاری صفراوی داخل کبدی | ۱۴۷۸۴۰ |
سونوگرافی کیسه صفرا و مجاری صفراوی خارج کبدی | ۸۶۸۵۶ |
سونوگرافی یک کلیه | ۹۸۸۶۸ |
(مثل کلیه-غدد لنفاوی-آئورت) رتروپریتونئال U/S | ۹۸۸۶۸ |
سونوگرافی کلیتین | ۱۴۷۸۴۰ |
سونوگرافی پانکراس | ۸۵۹۳۲ |
سونوگرافی طحال | ۱۲۰۱۲۰ |
سونوگرافی رتروپریتوئن یا آئورت شکمی | ۱۳۵۸۲۸ |
سونوگرافی آپاندیس (لگن، کلیه راست و آپاندیس) | ۱۹۴۹۶۴ |
سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری (شامل مثانه پر) | ۳۸۸۰۸۰ |
سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری و مثانه پر و خالی ( با تعیین رزیجوی ادراری) | ۴۳۴۲۸۰ |
سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری و پروستات و مثانه- پر و خالی ( با تعیین رزیجوی ادراری) | ۵۵۴۴۰۰ |
سونوگرافی لگن با مثانه – پر و خالی (با تعیین رزیجوی ادراری) | ۱۴۷۸۴۰ |
u/s لگن-غیر حامله | ۱۴۷۸۴۰ |
U/S Limited لگن | ۱۴۷۸۴۰ |
سونوگرافی (مثانه، پروستات، وزیکول سمینال)- لگن | ۱۴۷۸۴۰ |
سونوگرافی (مثانه، رحم وتخمدانها، جستجوی IUD)- لگن | ۱۴۷۸۴۰ |
سونوگرافی رحم و تخمدان از راه شکم – لگن | ۳۸۸۰۸۰ |
سونوگرافی جستجوی آبستنی خارج از رحم | ۱۵۸۰۰۴ |
سونوگرافی بیضه ها | ۳۶۹۶۰۰ |
سونوگرافی بیضه پایین نیامده | ۲۶۶۱۱۲ |
سونوگرافی آدرنال – یک طرفه | ۸۸۷۰۴ |
سونوگرافی آدرنال- دو طرفه | ۱۵۵۲۳۲ |
سونوگرافی پروستات (ترانس رکتال) | ۵۵۴۴۰۰ |
سونوگرافی رحم و تخمدان ها (ترانس واژینال) | ۴۶۲۰۰۰ |
سونوگرافی شکم نوزادان (استنوزپیلور و…) | ۲۱۲۵۲۰ |
سونوگرافی هیپ نوزادان یک یا دو طرفه | ۲۱۸۹۸۸ |
سونوگرافی نسج نرم سطحی هر جای بدن با ذکر ناحیه مورد درخواست | ۳۸۸۰۸۰ |
سونوگرافی نسج عمقی هر جای بدن (بررسی حرکات دیافراگم، مدیاستین و …) | ۱۹۴۰۴۰ |
سونوگرافی حاملگی (شامل سن، وضع جفت، جنین و ضربان قلب) | ۴۶۲۰۰۰ |
سونوگرافی بیوفیزیکال پروفایل (بررسی حرکت، تون، تنفس جنین و مایع آمنیوتیک) | ۵۵۴۴۰۰ |
سونوگرافی برای تشخیص مالفورماسیون های مادرزادی جنین | ۶۴۶۸۰۰ |
سونوگرافی NT و یا NB | ۵۵۴۴۰۰ |
سونوگرافی برای بررسی وضع جنین های چند قلویی- هر قل اضافه | ۲۷۷۲۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر شرایین گردن (دوکاروتید و دو ورتبرال و وریدهای ژوگولار) | ۱۲۰۱۲۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام تحتانی یک طرفه | ۹۲۴۰۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام تحتانی دو طرفه | ۱۵۷۰۸۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام فوقانی یک طرفه | ۸۳۱۶۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام فوقانی دو طرفه | ۱۵۷۰۸۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر وریدی انتهایی یک طرفه | ۸۳۱۶۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر وریدی انتهایی دو طرفه | ۱۳۸۶۰۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر شریانی وریدی- یک اندام | ۱۳۸۶۰۰۰ |
سونوگرافی کالرداپلر شریانی وریدی دو اندام | ۲۴۹۴۸۰۰ |
سونوگرافی کالرداپلر هر عضو شکمی یا تومورهای شکمی یا لگن هر کدام | ۱۱۰۹۷۲۴ |
سونوگرافی کالرداپلر کلیه‌ها یا بیضه‌ها | ۱۱۰۹۷۲۴ |
سونوگرافی کالرداپلر کلیه پیوندی | ۸۶۶۷۱۲ |
سونوگرافی کالرداپلر کبد یا ضایعات تومور | ۱۱۵۴۰۷۶ |
سونوگرافی کالرداپلر رحم و تخمدان از طریق واژینال | ۱۱۰۳۲۵۶ |
سونوگرافی کالرداپلر رحم حامله (رحم، جفت و جنین) | ۱۱۰۹۷۲۴ |
سونوگرافی کالرداپلرآلت (penis) شامل کلیه مراحل مورد نیاز و تزریق پاپاورین | ۱۳۸۶۰۰۰ |
سونوگرافی کالرداپلرآلت (penis) بدون تزریق پاپاورین | ۸۳۱۶۰۰ |
سونوگرافی شانه یا زانو | ۲۳۰۰۷۶ |
هیستروسونوگرافی | ۵۹۰۴۳۶ |
سونوگرافی داپلر رنگی پروستات به روش ترانس رکتال | ۱۱۰۹۷۲۴ |
سونوگرافی داپلر هر عضو شکمی یا تومورهای شکمی یا لگن هرکدام | ۸۹۷۲۰۴ |
سونوگرافی داپلر سیاه و سفید کاروتید یک طرفه | ۳۶۹۶۰۰ |
سونوگرافی داپلر سیاه و سفید کاروتید دو طرفه | ۴۶۲۰۰۰ |
سونوگرافی داپلر سیاه و سفید شریانی یا وریدی یک اندام | ۴۱۵۸۰۰ |
سونوگرافی داپلر سیاه و سفید شریانی یا وریدی دو اندام | ۴۶۲۰۰۰ |
سونوگرافی داپلرترانس کرانیال (TCD) | ۱۱۰۸۸۰۰ |
سونوگرافی TCCS(اسکن دوبلکس شریان های خارج مغزی شامل کاروتید و ورتبرال دو طرفه و وریدهای گردنی همراه با رویت پارانشیم و هسته های مغزی) | ۱۵۷۰۸۰۰ |
سی تی اسکن مغز (بدون تزریق) | ۴۰۲۸۶۴ |
سی تی اسکن مغز (بدون تزریق) | ۴۰۲۸۶۴ |
سی تی اسکن مغز (با تزریق) | ۴۷۳۰۸۸ |
سی تی اسکن مغز (با تزریق) | ۴۷۳۰۸۸ |
سی تی اسکن مغز (با و بدون تزریق) | ۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن مغز (با و بدون تزریق) | ۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (بدون تزریق) | ۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (بدون تزریق) | ۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با تزریق) | ۸۷۶۸۷۶ |
سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با تزریق) | ۸۷۶۸۷۶ |
سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با و بدون تزریق) | ۱۳۱۵۷۷۶ |
سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با و بدون تزریق) | ۱۳۱۵۷۷۶ |
سی تی اسکن مقاطع کرونال -ساجیتال یا ابلیک | ۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن مقاطع کرونال -ساجیتال یا ابلیک | ۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با و بدون تزریق) | ۶۴۶۸۰۰ |
سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با و بدون تزریق) | ۶۴۶۸۰۰ |
سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) بدون تزریق | ۴۰۲۸۶۴ |
سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) بدون تزریق | ۴۰۲۸۶۴ |
سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) با تزریق | ۴۷۴۹۳۶ |
سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) با تزریق | ۴۷۴۹۳۶ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – یک جهت با و بدون تزریق | ۶۹۰۲۲۸ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – یک جهت با و بدون تزریق | ۶۹۰۲۲۸ |
سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق | ۴۰۲۸۶۴ |
سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق | ۴۰۲۸۶۴ |
سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق | ۴۶۰۱۵۲ |
سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق | ۴۶۰۱۵۲ |
سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با و بدون تزریق | ۶۹۰۲۲۸ |
سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با و بدون تزریق | ۶۹۰۲۲۸ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت بدون تزریق | ۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت بدون تزریق | ۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت با تزریق | ۸۷۶۸۷۶ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت با تزریق | ۸۷۶۸۷۶ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت با و بدون تزریق | ۱۳۱۲۰۸۰ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت با و بدون تزریق | ۱۳۱۲۰۸۰ |
سی تی اسکن دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم | ۴۳۶۱۲۸ |
سی تی اسکن دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم | ۴۳۶۱۲۸ |
سی تی اسکن اوربیت (هر جهت و بدون تزریق) | ۴۱۴۸۷۶ |
سی تی اسکن اوربیت (هر جهت و بدون تزریق) | ۴۱۴۸۷۶ |
سی تی اسکن اوربیت (هر جهت- با تزریق) | ۴۲۴۱۱۶ |
 اسکن کلیه با مطالعه جریان عروقی و فانکشن کلیه با و بدون تجویز کاپتوپریل | ۲۶۳۲۴۷۶ |
اسکن باقیمانده ادرار در مثانه | ۱۰۰۷۱۶۰ |
اسکن رفلاکس میزنای (بدون احتساب هزینه سوندگذاری) | ۱۱۷۱۶۳۲ |
اسکن رفلاکس حالب و باقیمانده ادرار در مثانه (بدون احتساب هزینه سوندگذاری) | ۱۷۱۹۵۶۴ |
اسکن بیضه‌ها با مطالعه جریان خون عروقی | ۹۹۰۵۲۸ |
اسکن مجاری اشکی (داکریوسیستوگرافی) | ۷۹۲۷۹۲ |
اسکن بخش مرکزی آدرنال و یا تمام بدن برای تعیین محل فئوکروموسیتوم یا سایر تومورهای نورواکتودرمال یا MIBG | ۵۵۰۶۱۱۶ |
درمان پلی سایتمی ورا و لوسمی مزمن و غیره با احتساب رادیودارو با فسفر ۳۲ | ۲۲۸۶۹۰۰ |
اسکن با منوکلنال آنتی بادی نشاندار شده برای تشخیص تومورها و عفونت‌ها | ۵۰۸۹۳۹۲ |
اسکن برای بررسی و لکالیزاسیون تومورهای فعال (بررسی تمام بدن در چند مرحله مثلا با گالیم) | ۵۰۸۹۳۹۲ |
اسکن با منوکلنال آنتی بادی برای تشخیص عفونت | ۵۰۸۹۳۹۲ |
تست تنفسی Breath Test با کربن رادیواکتیو ۱۴ | ۸۱۵۸۹۲ |
اسکن RBC برای تشخیص همانژیوم (برای یک عضو یا بیشتر) | ۱۴۹۵۰۳۲ |
اسکن تمام بدن DMSA قلیایی | ۱۲۱۹۶۸۰ |
اسکن تمام بدن با گلبول سفید نشاندار شده | ۲۲۷۸۵۸۴ |
اسکن با اگونیست گیرنده سوماتواستاتین (مثل اوکتروتاید) | ۵۶۹۶۴۶۰ |
اسکن با سایر پپتیدها نظیرTc-Bombesin ، Tc-Ubiquicidin(UBI)، … | ۵۶۹۶۴۶۰ |
تصویربرداری ترمبوز وریدی | ۱۴۴۴۲۱۲ |
ونوگرافی Unilateral | ۱۴۴۴۲۱۲ |
ونوگرافی Bilateral | ۱۷۳۴۳۴۸ |
درمان MIBG (برای درمان فنوکروموسیتوم، نوروبلاستوم یا تومورهای مشابه) (بدون احتساب هزینه بستری) | ۱۷۰۸۸۴۵۶ |
درمان متاستاز های منتشر استخوان با تزریق وریدی رادیو دارو های مختلف نظیر ساماریوم ۱۵۳، رنیوم ۱۸۸ و ۱۸۶، لوتشیوم ۱۷۷، … با احتساب هزینه پرتودارو | ۲۲۶۳۸۰۰۰ |
درمان اتنخابی متاستاز کبدی با رادیوداروهای میکروسفر (رادیوابلاسیون متاستاز های موضعی داخل کبدی با احتساب هزینه پرتودارو بدون احتساب هزینه آنژیوگرافی سلکتیو) | ۲۲۶۳۸۰۰۰ |
درمان داخل مفصلی با رادیوداروها (رادیوسینووکتومی با ایتریوم ۹۰، رنیوم ۱۸۶، … با احتساب هزینه پرتودارو و هزینه پونکسیون داخل مفصلی) | ۲۲۶۳۸۰۰۰ |
اسکن به روش اسپکت (در صورت انجام، این کد را به ارزش نسبی پایه سایر کدها، اضافه نمائید) | ۶۸۰۰۶۴ |
اسکن به روش اسپکت CT (با یا بدون Attenuation Correction) (در صورت انجام، این کد را به ارزش نسبی پایه سایر کدها، اضافه نمائید) | ۹۱۱۹۸۸ |
سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۰۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | ۴۶۲۰۰۰ |
سیمولاتور با سایر روشهای تصویربرداری (سی تی اسکن، ام ار ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل (این کد همراه با کد ۷۰۵۳۰۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)رادیوتراپی | ۱۳۸۶۰۰۰ |
طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد ساده برای دوره کامل رادیوتراپی(این کد در طول دوره درمان فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می باشد) | ۲۷۷۲۰۰۰ |
مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه | ۱۱۰۸۸۰ |
محاسبات پایه رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF ،NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاکتور غیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان(این کد به ازای هر ف | ۹۲۴۰۰۰ |
درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی | ۳۶۹۶۰۰ |
سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی(تعرفه رادیولوژی مربوطه جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) ( این کد همراه با کد ۷۰۵۳۴۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | ۴۶۲۰۰۰ |
سیمولاتور با سایر روشهای تصویربرداری برای دوره کامل رادیوتراپی (سی تی اسکن، ام ار ای، سونوگرافی و پت اسکن)(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۳۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | ۱۳۸۶۰۰۰ |
طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی | ۳۶۹۶۰۰۰ |
طراحی و ساخت شیلدهای متعدد، استنت، شیلد bite یا بولوس برای دوره کامل رادیوتراپی(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۶۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | ۴۶۲۰۰۰ |
طراحی و ساخت شیلد های بی قاعده، شیلدهای خاص، جبران کننده، وج، قالب گیری (mold) یا casts یا مولتی لیف برای دوره کامل رادیوتراپی(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۵۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | ۸۳۱۶۰۰ |
کانتورینک تومور برای دوره کامل رادیوتراپی | ۱۱۰۸۸۰۰ |
مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۸۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | ۱۱۰۸۸۰ |
مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی Conformal برای هر جلسه( این کد همراه با کد ۷۰۵۳۷۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | ۲۰۳۲۸۰ |
کانتورینک ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی | ۸۳۱۶۰۰ |
استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا | ۱۸۴۸۰۰ |
محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان پیچیده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی، ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF، NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاکتور غیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غ | ۱۳۸۶۰۰۰ |
درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند) | ۴۶۲۰۰۰ |
درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از ۸ مگاولت تا ۱۵ مگاولت(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند) | ۴۶۲۰۰۰ |
براکی تراپی سطحی پوستی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | ۲۷۷۲۰۰۰ |
براکی تراپی ارگان های لگنی (غیراز پروستات) شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | ۶۹۳۰۰۰۰ |
براکی تراپی بافت نرم سرگردن و اندام ها شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | ۳۲۳۴۰۰۰ |
براکی تراپی پروستات شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | ۹۷۰۲۰۰۰ |
براکی تراپی مغز شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | ۶۴۶۸۰۰۰ |
عکسبرداری فضای اپیدورال، تحت هدایت رادیولوژیک مانیتورینگ و تفسیر و گزارش | ۳۶۹۶۰۰ |
پورتوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست، ارزیابی همودینامیک تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) | ۱۱۰۸۸۰۰ |
درمان ترانس کاتتر، انفوزیون؛ به هر روش به همراه نظارت و تفسیر | ۶۱۹۰۸۰۰ |
خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی اطراف کاتتر ورید مرکزی یا ورید جداگانه تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) | ۱۰۱۶۴۰۰ |
خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی داخل ورید مرکزی یا داخل کاتتر با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) | ۴۶۲۰۰۰ |
خارج کردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از راه پوست با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) | ۱۹۴۰۴۰۰ |
استفاده از استریوتاکسی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان (هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می باشد) | ۱۳۸۶۰۰۰ |
استفاده از ماموگرافی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان(هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می باشد) | ۵۵۴۴۰۰ |
فیلترIVC همراه با ونوگرافی(هزینه ست فیلتر جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) | ۶۹۳۰۰۰۰ |
پذیرش بیمار برای انجام تست‌های آزمایشگاهی شامل ثبت نمونه اخذ شده و یا آورده شده، خونگیری و یا جمع آوری نمونه مثل ادرار و سایر مایعات بدن | ۱۲۹۳۶ |
خونگیری وریدی از کودکان زیر ۵ سال | ۲۷۷۲۰ |
برداشت از واژن، پروستات یا مجرا | ۱۱۰۸۸ |
جمع‌آوری ترشح سینه | ۱۹۴۰۴ |
اندازهگیری حجم ادرار جمع‌آوری شده در مدت زمان معین | ۱۰۱۶۴ |
جمع‌آوری شیره معده یا دوازدهه برای یک نمونه | ۱۷۵۵۶ |
جمع‌آوری شیره معده بعد از تحریک با هیستامین یا مشابه | ۲۲۱۷۶ |
نمونه‌گیری و برداشت از ضایعات قارچی، گال و لیشمانیا | ۱۵۷۰۸ |
کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری یا قرص‌های دارویی برای تعیین بیلیروبین، قند، هموگلوبین، کتون‌ها، لوکوسیت‌ها، نیتریت، PH وزن مخصوص، اوروبیلینوژن و غیره به صورت ماکروسکوپی بدون استفاده از دستگاه همراه با مشاهده میکروسکوپی | ۱۷۵۵۶ |
آزمایش بیوشیمیایی تک درخواستی ادرار هر کدام حداکثر تا ۲ تست | ۷۳۹۲ |
آزمایش میکروسکوپی ادرار به تنهایی | ۷۳۹۲ |
وزن مخصوص و گزارش کتبی آن | ۷۳۹۲ |
میکروآلبومینوری نیمه کمی با نوار تست | ۱۵۷۰۸ |
تعرفه خدمات اندازهگیری پروتئین ادرار جمع‌آوری شده در مدت زمان معین | ۱۷۵۵۶ |
پروتئین بنس جونز در ادرار به روش شیمیایی | ۱۴۷۸۴ |
تعرفه خدمات تعیین مقدار هموگلوبین، اگزالات، سیترات و یا پنتوز در ادرار | ۱۲۹۳۶ |
اوروبیلینوژن ادرار به روش کیفی | ۱۲۹۳۶ |
اوروبیلینوژن ادرار به روش نیمه کمی | ۱۲۹۳۶ |
اوروبیلینوژن ادرار به روش کمی | ۱۲۹۳۶ |
اسید فنیل پیروویک در ادرار به روش کیفی(PKU) | ۲۰۳۲۸ |
اندازهگیری اسید هموژنتیسیک ادرار | ۲۸۶۴۴ |
اندازهگیری مس ۲۴ ساعته | ۳۲۳۴۰ |
تیروزین ادرار به روش کیفی | ۳۲۳۴۰ |
سیستین و هموسیستین ادرار به روش کیفی | ۳۰۴۹۲ |
هموسیستین ادرار به روش کیفی | ۱۳۸۶۰ |
تجسس کریستال‌های پیروفسفات و اورات | ۱۲۹۳۶ |
تعیین RBC دیسمورفیک در ادرار | ۱۴۷۸۴ |
تعیین مقدارگلوکز خون یا ادرار هرکدام به تنهایی | ۱۶۶۳۲ |
تعیین مقدار گلوکز خون ۲ ساعت پس از صرف صبحانه (hpp2) | ۲۰۳۲۸ |
تست تحمل گلوکز با حداقل ۴ نمونه (GTT) | ۵۵۴۴۰ |
تعرفه خدمات تعیین مقدار اوره خون یا ادرار هر کدام به تنهایی | ۱۴۷۸۴ |
تعرفه خدمات تعیین مقدار کراتینین خون یا ادرار هر کدام به تنهایی | ۱۸۴۸۰ |
تعرفه خدمات تعیین مقدار اسید اوریک خون یا ادرار هرکدام به تنهایی | ۱۸۴۸۰ |
تری گلیسیرید خون | ۲۴۹۴۸ |
کلسترول خون | ۱۸۴۸۰ |
اندازهگیری HDL-C خون | ۲۴۰۲۴ |
اندازهگیری LDL-C خون | ۲۶۷۹۶ |
اندازهگیری VLDL-C خون | ۲۶۷۹۶ |
اندازهگیری لیپید توتال در خون | ۱۸۴۸۰ |
اندازهگیری سدیم خون یا ادرار هر کدام به تنهائی | ۲۱۲۵۲ |
اندازهگیری پتاسیم خون یا ادرار هر کدام به تنهائی | ۲۱۲۵۲ |
اندازهگیری کلر خون یا ادرار هر کدام به تنهائی | ۲۰۳۲۸ |
اندازهگیری دی اکسیدکربن یا بی کربنات | ۱۸۴۸۰ |
لیتیم | ۲۲۱۷۶ |
تعیین میزان کلسیم خون یا ادرار هر کدام به تنهائی | ۲۳۱۰۰ |
تعیین میزان کلسیم یونیزه خون | ۲۰۳۲۸ |
تعیین میزان فسفرخون یا ادرار هر کدام به تنهایی | ۱۹۴۰۴ |
اندازهگیری آهن خون | ۲۵۸۷۲ |
اندازهگیری ظرفیت اتصال آهن(TIBC) | ۳۲۳۴۰ |
تعیین میزان پروتئین خون یا ادرار هرکدام به تنهایی | ۱۹۴۰۴ |
اندازهگیری آلبومین خون | ۱۹۴۰۴ |
تعیین میزان پروتئین توتال و نسبت آلبومین به گلوبولین | ۴۷۱۲۴ |
اندازهگیری بیلیروبین خون شامل(توتال و مستقیم) | ۳۶۰۳۶ |
(SGOT(AST | ۲۳۱۰۰ |
(SGPT(ALT | ۲۳۱۰۰ |
فسفاتاز قلیایی(ALP) | ۲۳۱۰۰ |
فسفاتاز اسیدی توتال (ACP) | ۲۴۰۲۴ |
اسید فسفاتاز پروستاتیک | ۳۸۸۰۸ |
(LDH(LD | ۶۸۳۷۶ |
ایزوآنزیم‌های LD، جداسازی و اندازهگیری | ۸۶۸۵۶ |
CPK) CK) توتال | ۸۶۸۵۶ |
CK-MB | ۷۱۱۴۸ |
آلدولاز | ۵۰۸۲۰ |
G6PD | ۸۳۱۶۰ |
تعرفه خدمات آمیلاز خون یا ادرار هر کدام به تنهایی | ۵۱۷۴۴ |
لیپاز خون | ۴۸۹۷۲ |
تعرفه خدمات ایزوسیترات دهیدروژناز | ۳۵۱۱۲ |
تعرفه خدمات سوربیتول دهیدروژناز | ۳۱۴۱۶ |
تعرفه خدمات گاماگلوتامیل ترانسفراز(Gamma GT) | ۱۰۰۷۱۶ |
تعرفه خدمات لوسین آمینوپپتیداز(LAP) | ۷۴۸۴۴ |
(-NT5) 5-نوکلئوتیداز | ۷۲۰۷۲ |
اندازهگیری کولین استرازسرم | ۲۱۲۵۲ |
اندازهگیری کولین استراز خون کامل | ۲۵۸۷۲ |
اندازهگیری آدنوزین دی آمیناز (A.D.A) | ۱۲۰۱۲۰ |
اندازهگیری پیروات سرم | ۵۰۸۲۰ |
تعرفه خدمات اندازهگیری لاکتات سرم | ۴۰۶۵۶ |
تعرفه خدمات تعیین مقدار مورامیداز سرم | ۲۴۰۲۴ |
تعرفه خدمات کلیرانس کراتینین | ۳۷۸۸۴ |
تعرفه خدمات کلیرانس اوره | ۲۸۶۴۴ |
آزمایش چالش گلوکز (GCT) | ۴۴۳۵۲ |
تعرفه خدمات الکتروفورز ایمونوفیکساسیون؛ سایر مایعات بدن با تغلیظ (برای مثال ادرار ،CSF) | ۶۴۶۸۰۰ |
تعرفه خدمات الکـتروفورز همـوگلوبین به روش سیترات آگاروز به منظور افتراق هموگلوبین‌های غیرطبیعی | ۱۸۶۶۴۸ |
تعرفه خدمات آزمایش ایزوپروپانل و حرارت (تعیین هموگلوبین ناپایدار) | ۱۶۱۷۰۰ |
تعرفه خدمات تعیین نسبت زنجیره‌های گلوبینی به روش In vitro بیوسنتز |
