در جدول زیر تعرفه خدمات بیمارستانی در بیمه تامین اجتماعی در سال ۹۵ را مشاهده می نمایید. در یک ستون نام خدمات و در ستون دیگر تعرفه خدمات بیمارستانی قابل مشاهده می باشد.
نام تعرفه خدمات بیمارستانی |
قیمت دولتی تعرفه خدمات بیمارستانی |
سی تی اسکن اوربیت (هر جهت- با تزریق) |
۴۲۴۱۱۶ |
سی تی اسکن اوربیت (هر جهت- با و بدون تزریق) |
۶۵۶۰۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت (هر جهت- با و بدون تزریق) |
۶۵۶۰۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی بدون تزریق |
۴۴۸۱۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی بدون تزریق |
۴۴۸۱۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی با تزریق |
۶۵۶۰۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی با تزریق |
۶۵۶۰۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا داخلی خارجی یا میانی باو بدون تزریق گوش |
۸۸۵۱۹۲ |
سی تی اسکن اوربیت سلا-پوستریور فوسا داخلی خارجی یا میانی باو بدون تزریق گوش |
۸۸۵۱۹۲ |
سی تی اسکن اوربیت (دوجهت – بدون تزریق) |
۵۲۹۴۵۲ |
سی تی اسکن اوربیت (دوجهت – بدون تزریق) |
۵۲۹۴۵۲ |
سی تی اسکن اوربیت (دو جهت- با تزریق) |
۵۴۰۵۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت (دو جهت- با تزریق) |
۵۴۰۵۴۰ |
سی تی اسکن اوربیت دو جهت با و بدون تزریق |
۸۳۸۰۶۸ |
سی تی اسکن اوربیت دو جهت با و بدون تزریق |
۸۳۸۰۶۸ |
سی تی اسکن گوش داخلی- یک جهت و بدون تزریق (استخوان پتروس) |
۳۳۷۲۶۰ |
سی تی اسکن گوش داخلی- یک جهت و بدون تزریق (استخوان پتروس) |
۳۳۷۲۶۰ |
سی تی اسکن گوش- یک جهت با تزریق |
۳۱۰۴۶۴ |
سی تی اسکن گوش- یک جهت با تزریق |
۳۱۰۴۶۴ |
سی تی اسکن گوش- یک جهت با و بدون تزریق |
۴۷۴۹۳۶ |
سی تی اسکن گوش- یک جهت با و بدون تزریق |
۴۷۴۹۳۶ |
سی تی اسکن گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس) |
۵۶۱۷۹۲ |
سی تی اسکن گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس) |
۵۶۱۷۹۲ |
سی تی اسکن گوش داخلی پوستریورفوسا (در دو جهت) |
۵۶۱۷۹۲ |
سی تی اسکن گوش داخلی پوستریورفوسا (در دو جهت) |
۵۶۱۷۹۲ |
سی تی اسکن گوش- دو جهت با تزریق |
۵۱۵۵۹۲ |
سی تی اسکن گوش- دو جهت با تزریق |
۵۱۵۵۹۲ |
سی تی اسکن گوش- دو جهت با و بدون تزریق |
۷۸۸۱۷۲ |
سی تی اسکن گوش- دو جهت با و بدون تزریق |
۷۸۸۱۷۲ |
![]() سیسترنوگرافی مغز-در یک جهت(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) |
۴۸۹۷۲۰ |
سیسترنوگرافی مغز-در یک جهت(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) |
۴۸۹۷۲۰ |
سیسترنوگرافی مغز- در دو جهت(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) |
۶۰۰۶۰۰ |
سیسترنوگرافی مغز- در دو جهت(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) |
۶۰۰۶۰۰ |
گازمه آتو سیسترنوگرافی – دو طرفه برای گوش داخلی |
۵۴۰۵۴۰ |
گازمه آتو سیسترنوگرافی – دو طرفه برای گوش داخلی |
۵۴۰۵۴۰ |
سی تی اسکن فک پایین یا بالا برای ایمپلانت دندان، اگزیال با بازسازی ساجیتال و کرونال |
۶۲۱۸۵۲ |
سی تی اسکن فک پایین یا بالا برای ایمپلانت دندان، اگزیال با بازسازی ساجیتال و کرونال |
۶۲۱۸۵۲ |
سی تی اسکن سری کامل TMJ اگزیال و کرونال و ساجیتال |
۷۹۹۲۶۰ |
سی تی اسکن سری کامل TMJ اگزیال و کرونال و ساجیتال |
۷۹۹۲۶۰ |
سی تی اسکن سری گوش برای پیوند کوکلئه با فیلمهای زوم |
۶۶۷۱۲۸ |
سی تی اسکن سری گوش برای پیوند کوکلئه با فیلمهای زوم |
۶۶۷۱۲۸ |
سی تی اسکن گردن- بدون تزریق |
۴۶۱۰۷۶ |
سی تی اسکن گردن- بدون تزریق |
۴۶۱۰۷۶ |
سی تی اسکن گردن- با تزریق |
۵۰۵۴۲۸ |
سی تی اسکن گردن- با تزریق |
۵۰۵۴۲۸ |
سی تی اسکن گردن- با و بدون تزریق |
۷۷۳۳۸۸ |
سی تی اسکن گردن- با و بدون تزریق |
۷۷۳۳۸۸ |
سی تی اسکن دینامیک گردن |
۵۰۵۴۲۸ |
سی تی اسکن دینامیک گردن |
۵۰۵۴۲۸ |
سی تی اسکن حنجره- یک جهت ۲ میلی متری و بدون تزریق |
۳۳۷۲۶۰ |
سی تی اسکن حنجره- یک جهت ۲ میلی متری و بدون تزریق |
۳۳۷۲۶۰ |
سی تی اسکن حنجره – یک جهت ۲ میلی متری و با تزریق |
۴۰۰۰۹۲ |
سی تی اسکن حنجره – یک جهت ۲ میلی متری و با تزریق |
۴۰۰۰۹۲ |
سی تی اسکن حنجره – یک جهت ۲ میلی متری و با و بدون تزریق |
۵۹۴۱۳۲ |
سی تی اسکن حنجره – یک جهت ۲ میلی متری و با و بدون تزریق |
۵۹۴۱۳۲ |
سی تی اسکن حنجره – دو جهت |
۵۰۵۴۲۸ |
سی تی اسکن حنجره – دو جهت |
۵۰۵۴۲۸ |
سی تی اسکن ریه و مدیاستن- بدون تزریق |
۴۵۰۹۱۲ |
سی تی اسکن ریه و مدیاستن- بدون تزریق |
۴۵۰۹۱۲ |
سی تی اسکن ریه و مدیاستن- با تزریق |
۵۲۲۰۶۰ |
سی تی اسکن ریه و مدیاستن- با تزریق |
۵۲۲۰۶۰ |
سی تی اسکن ریه و مدیاستن- با و بدون تزریق |
۷۷۶۱۶۰ |
سی تی اسکن ریه و مدیاستن- با و بدون تزریق |
۷۷۶۱۶۰ |
سی تی اسکن مدیاستن یا ریه- با تزریق دینامیک |
۵۲۹۴۵۲ |
سی تی اسکن مدیاستن یا ریه- با تزریق دینامیک |
۵۲۹۴۵۲ |
سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- بدون تزریق |
۵۱۵۵۹۲ |
سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- بدون تزریق |
۵۱۵۵۹۲ |
سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT ) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- با تزریق |
۵۸۶۷۴۰ |
سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT ) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- با تزریق |
۵۸۶۷۴۰ |
سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- با و بدون تزریق |
۸۸۲۴۲۰ |
سی تی اسکن باقـدرت تفکیـک بالا (HRCT) یا سی تی اسکن با قدرت تفکیـک فوق العاده (UHRCT)- با و بدون تزریق |
۸۸۲۴۲۰ |
سی تی اسکن سه بعدی هر قسمت از بدن و صورت |
۱۰۹۱۲۴۴ |
سی تی اسکن سه بعدی هر قسمت از بدن و صورت |
۱۰۹۱۲۴۴ |
سی تی اسکن شکم- بدون تزریق |
۵۴۰۵۴۰ |
سی تی اسکن شکم- بدون تزریق |
۵۴۰۵۴۰ |
سی تی اسکن شکم- با تزریق |
۵۸۸۵۸۸ |
سی تی اسکن شکم- با تزریق |
۵۸۸۵۸۸ |
سی تی اسکن شکم-با و بدون تزریق |
۹۲۳۰۷۶ |
سی تی اسکن شکم-با و بدون تزریق |
۹۲۳۰۷۶ |
سی تی اسکن شکم و لگن- بدون تزریق |
۷۸۸۱۷۲ |
رادیوگرافی جمجمه رخ و نیمرخ |
۲۱۴۳۶۸ |
رادیوگرافی جمجمه نمای تاون، هیرتز یا هر نمای دیگر(هراکسپوز) |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی سل تورسیک (زین ترکی) لوکالیزه نیمرخ |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی کانال اپتیک هر طرف |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی مجرای گوش داخلی (هر فیلم) |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی ماستوئید یک طرفه نمای شولر یا استنورس یا ترانس اوربیتال (هر اکسپوز) |
۱۳۳۰۵۶ |
رادیوگرافی استخوانهای صورت (نمای روبرو ) |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی استخوانهای صورت (نمای روبرو و نیمرخ ) |
۲۱۴۳۶۸ |
رادیوگرافی استخوانهای مخصوص بینی (نمای نیمرخ راست و چپ روی یک فیلم) |
۱۳۸۶۰۰ |
رادیوگرافی سینوسهای قدامی صورت (نمای واترز یا کالدول) |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی سینوسهای قدامی صورت (نمای واترز و نیمرخ) |
۲۲۴۵۳۲ |
رادیوگرافی استخوان فک (نمای ابلیک یا روبرو یا نیمرخ هر طرف) |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی دندان هر فیلم (پری اپیکال یا بایت وینگ) |
۷۹۴۶۴ |
رادیوگرافی سری کامل دندان (۱۰ فیلم) |
۵۳۸۶۹۲ |
رادیوگرافی سری کامل دندان (در صورتی که ۱۴ فیلم تقاضا شده باشد) |
۷۰۵۹۳۶ |
رادیوگرافی فیلم اکلوزال |
۱۳۳۰۵۶ |
رادیوگرافی پانورکس |
۲۰۱۴۳۲ |
رادیوگرافی سفالوگرام |
۲۰۱۴۳۲ |
رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر (هر طرف یک فیلم) |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر- هر طرف با دهان باز و بسته (دو فیلم) |
۲۲۴۵۳۲ |
رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر – دو طرف با دهان باز و بسته (۴ اکسپوز) |
۳۳۶۳۳۶ |
رادیوگرافی نسوج نرم گردن یا نازوفارنکس- یک جهت |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی لارنگوگرافی (حداقل ۴ اکسپوز) |
۵۰۲۶۵۶ |
رادیوگرافی ساده جهت غدد بزاقی (هر کلیشه) |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی سیالوگرافی یک طرفه هر غده بزاقی (حداقل ۴ کلیشه) |
۶۹۶۶۹۶ |
رادیوگرافی داکریوسیستوگرافی |
۶۹۶۶۹۶ |
رادیوگرافی شانه یک جهت (استخوان اسکاپولا، ترقوه، مفصل آکرومیوکلاویکولار با نمای اگزیلار یا نیمرخ)؛ هر فیلم |
۱۲۷۵۱۲ |
رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو یا نیمرخ و یا هر نمای دیگر (یک فیلم) |
۱۳۶۷۵۲ |
رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو و نیمرخ به طور هم زمان |
۲۷۲۵۸۰ |
رادیوگرافی کاردیاک سری با بلع ماده حاجب (۴ فیلم) |
۵۰۲۶۵۶ |
فلوروسکوپی تنها |
۱۵۱۵۳۶ |
برونکوگرافی یک طرفه |
۹۴۵۲۵۲ |
رادیوگرافی دندهها نمای ابلیک یا روبرو یک فیلم |
۱۲۷۵۱۲ |
رادیوگرافی دندهها (یک طرف- دو نما –۲ فیلم) |
۲۴۰۲۴۰ |
رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک یا نیمرخ – یک فیلم) |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک و نیمرخ به طور هم زمان- ۲ فیلم) |
۲۲۹۱۵۲ |
ماموگرافی یک طرفه (روی۲ فیلم مخصوص ماموگرافی) |
۳۷۶۹۹۲ |
ماموگرافی با بزرگنمایی (Magnified view) یک ناحیه |
۳۴۵۵۷۶ |
ماموگرافی دو طرفه (روی۴ فیلم مخصوص ماموگرافی) |
۶۳۰۱۶۸ |
ماموگرافی هر فیلم اضافه جهت لوکالیزاسیون |
۱۵۱۵۳۶ |
ماموگرافی گالاکتوگرافی (یک طرفه) |
۴۰۱۰۱۶ |
پنوموسیستوگرافی از یک پستان با هزینه تزریق |
۱۲۵۴۷۹۲ |
رادیوگرافی پرتابل درمنزل (هرکلیشه) |
۶۶۷۱۲۸ |
رادیوگرافی مفصل هیپ دو طرفه یا نمای فراک (لگن) |
۱۴۲۲۹۶ |
رادیوگرافی مفصل هیپ نمای روبرو یا مایل (هرکلیشه) |
۱۳۸۶۰۰ |
رادیوگرافی لگن خاصره (هرفیلم) |
۱۴۵۹۹۲ |
رادیوگرافی مفصل ساکروایلیاک هر اکسپوز (اعم از رخ و مایل) |
۱۳۸۶۰۰ |
رادیوگرافی استخوان ساکروم و مهرههای دنبالچه- دو جهت |
۲۳۸۳۹۲ |
رادیوگرافی ساده شکم خوابیده – یک فیلم |
۱۴۵۹۹۲ |
رادیوگرافی ساده شکم خوابیده و ایستاده دو فیلم |
۲۹۱۹۸۴ |
رادیوگرافی ساده شکم ایستاده- یک فیلم |
۱۴۴۱۴۴ |
رادیوگرافی مری با بلع ماده حاجب (حداقل ۴ اکسپوز) |
۲۸۶۴۴۰ |
رادیوگرافی معده و اثنی عشر (حداقل ۴ کلیشه) |
۶۰۲۴۴۸ |
رادیوگرافی مری، معده و اثنی عشر (حداقل ۶ کلیشه) |
۷۴۴۷۴۴ |
رادیوگرافی ترانزیت روده های کوچک (حداقل ۴ کلیشه) |
۶۶۸۰۵۲ |
رادیوگرافی باریم آنما (حداقل ۴ کلیشه) |
۷۸۳۵۵۲ |
رادیوگرافی باریم انما دوبل کنتراست (حداقل ۶ کلیشه) |
۸۶۱۱۶۸ |
رادیوگرافی کلهسیستوگرافی اورال (حداقل ۲ کلیشه) |
۳۱۶۰۰۸ |
رادیوگرافی کلانژیوگرافی (تی تیوب)؛ هر فیلم |
۳۱۹۷۰۴ |
رادیوگرافی کلانژیوگرافی از راه پوست؛ هر فیلم |
۵۰۲۶۵۶ |
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP)؛ هرفیلم |
۵۶۴۵۶۴ |
اوروگرافی ترشحی فیلم با هر تعداد کلیشه لازم و کامل (با یا بدون PVC) |
۶۸۷۴۵۶ |
اوروگرافی سریع برای فشار خون (حداقل برای ۶ کلیشه) |
۱۲۴۳۷۰۴ |
نفروتوموگرافی هر کلیشه |
۲۰۱۴۳۲ |
پیلوگرافی رتروگراد دو طرفه (هر کلیشه) |
۳۷۸۸۴۰ |
پیلوگرافی رتروگراد یک طرفه (هر کلیشه) |
۲۴۳۰۱۲ |
پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد یک طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل) |
۸۷۱۳۳۲ |
پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد دو طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل) |
۱۲۹۴۵۲۴ |
در صورت انجام پیلوگرافی یا نفروگرافی یا نفروستومی قبلی از کدهای ۷۰۰۳۳۵ و ۷۰۰۳۴۰ استفاده می گردد؛ اما چنانچه این عمل به کمک سوزن تحت گاید سونوگرافی یا فلورسکوپی انجام شود، کد مذکور به کدهای ۷۰۰۳۳۵ و ۷۰۰۳۴۰ اضافه می گردد |
۷۷۴۳۱۲ |
رادیوگرافی سیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد |
۴۲۵۰۴۰ |
رادیوگرافی یورتروگرافی با ماده حاجب رتروگراد |
۴۷۶۷۸۴ |
رادیوگرافی یورتروسیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد |
۵۵۱۶۲۸ |
یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن با اسکوپی V.C.U.G |
۶۹۸۵۴۴ |
رادیوگرافی ساده شکم جهت تعیین سن و یا وضعیت جنین هر اکسپوز |
۱۸۷۵۷۲ |
رادیوگرافی هیستروسالپنگوگرافی |
۸۳۱۶۰۰ |
رادیوگرافی فیستولوگرافی با حق تزریق |
۵۷۶۵۷۶ |
رادیوگرافی توموگرافی (هر عضو- هر کلیشه فیلم کوچک) |
۲۰۱۴۳۲ |
رادیوگرافی توموگرافی( هر عضو- هر کلیشه فیلم بزرگ) |
۲۱۴۳۶۸ |
رادیوگرافی ترانزیت کولون Colon Transit Time (CTT) |
۶۶۸۰۵۲ |
Defecography |
۱۵۷۹۱۱۶ |
وازوگرافی |
۴۹۱۵۶۸۰ |
رادیوگرافی ستون فقرات گردن (دو جهت رخ و نیمرخ) |
۲۱۴۳۶۸ |
رادیوگرافی فقرات گردن (۴ فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست ) |
۳۶۵۹۰۴ |
رادیوگرافی فقرات گردن (فلکسیون، اکستانسیون، مایل) هر اکسپوز |
۱۳۷۶۷۶ |
رادیوگرافی مخصوص ادونتوئید |
۱۹۰۳۴۴ |
رادیوگرافی فقرات پشتی روبرو و نیمرخ |
۲۷۵۳۵۲ |
رادیوگرافی فقرات کمری روبرو و نیمرخ |
۲۷۵۳۵۲ |
رادیوگرافی فقرات کمری ۴ فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست |
۵۰۶۳۵۲ |
رادیوگرافی ایستاده فقرات (روبرو و نیمرخ – روی۲ فیلم) |
۳۳۸۱۸۴ |
هر کلیشه اضافی (Bending) یا ابلیک و… هر فیلم |
۲۱۴۳۶۸ |
رادیوگرافی دورسولومبار-روبرو و نیمرخ |
۳۰۱۲۲۴ |
رادیوگرافی لومبوساکرال-دو جهت |
۳۱۴۱۶۰ |
رادیوگرافی لوکالیزه-هر ناحیه به تنهائی |
۱۴۷۸۴۰ |
![]() تعرفه خدمات میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (سرویکال)(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) |
۸۸۷۰۴۰ |
تعرفه خدمات میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (توراسیک)(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) |
۸۸۷۰۴۰ |
تعرفه خدمات میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره ای (لومبار)(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد |
۸۸۷۰۴۰ |
تعرفه خدمات میلوگرافی از دورسولومبار – با هم کامل(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) |
۱۰۹۹۵۶۰ |
تعرفه خدمات میلوگرافی فقرات گردنی پشتی کمری – با هم کامل(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد) |
۱۴۵۹۹۲۰ |
تعرفه خدمات آرتروگرافی شانه با هوا و ماده حاجب |
۶۸۹۳۰۴ |
رادیوگرافی استخوان بازو (دو جهت- روی یک فیلم) |
۱۵۱۵۳۶ |
رادیوگرافی استخوان بازو یا ساعد یا آرنج یک جهت (یک فیلم) |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی مفصل آرنج (دو جهت-روی یک فیلم) |
۱۴۷۸۴۰ |
رادیوگرافی استخوان ساعد (دو جهت-روی یک فیلم) |
۱۴۷۸۴۰ |
رادیوگرافی مچ دست-یک جهت |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی مچ دست-دو جهت |
۱۵۳۳۸۴ |
هر فیلم اضافی مچ دست (اسکافوئید و…) |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی استخوانهای کف دست-یک جهت |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی استخوانهای کف دست–دوجهت |
۱۵۳۳۸۴ |
رادیوگرافی تعیین سن استخوانی-هر کلیشه |
۲۰۱۴۳۲ |
رادیوگرافی انگشتان هر دست-یک جهت |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی انگشتان هر دست-دو جهت |
۱۵۰۶۱۲ |
آرتروگرافی مچ دست |
۸۴۱۷۶۴ |
رادیوگرافی استخوان ران (روبرو و نیمرخ-روی دو فیلم ) |
۲۶۴۲۶۴ |
رادیوگرافی استخوان ران (دو اکسپوز- روی یک فیلم) |
۱۶۴۴۷۲ |
رادیوگرافی اسکنوگرام (برای تعیین کوتاهی اندام با خط کش مدرج) |
۴۵۸۳۰۴ |
رادیوگرافی مفصل زانو( دو جهت، روی یک فیلم) |
۱۴۷۸۴۰ |
رادیوگرافی مفصل زانو ایستاده (روبرو و نیمرخ – روی دو فیلم) |
۲۱۴۳۶۸ |
رادیوگرافی مفصل زانو روبرو ایستاده – روی یک فیلم |
۱۵۸۹۲۸ |
رادیوگرافی نمای اینترکندیلار یا نمای مخصوص کشکک- یک فیلم |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی ساق پا یک اکسپوز روی- یک فیلم (گچ یا تراکشن) |
۱۷۵۵۶۰ |
رادیوگرافی ساق پا (دو اکسپوز – روی یک فیلم) |
۲۱۵۲۹۲ |
رادیوگرافی مچ پا- یک جهت |
۱۵۱۵۳۶ |
رادیوگرافی مچ پا – دو جهت |
۱۸۲۹۵۲ |
رادیوگرافی پاشنه پا |
۱۲۱۹۶۸ |
رادیوگرافی کف پا |
۱۵۱۵۳۶ |
رادیوگرافی کف پا ایستاده (روبرو یا نیم رخ – یک فیلم) |
۱۸۷۵۷۲ |
رادیوگرافی کف پا (روبرو و نیم رخ – روی یک فیلم) |
۲۰۱۴۳۲ |
آرتروگرافی زانو با هوا و ماده حاجب |
۶۵۱۴۲۰ |
رادیوگرافی انگشتان هر پا – یک جهت |
۱۳۰۲۸۴ |
رادیوگرافی انگشتان هر پا – دو جهت |
۱۵۱۵۳۶ |
رادیوگرافی (Alignment view) یک طرفه |
۴۴۹۹۸۸ |
رادیوگرافی (Alignment view) دو طرفه |
۶۸۸۳۸۰ |
سنجش تراکم استخوان (Single Photon) |
۱۱۵۵۰۰۰ |
سنجش تراکم استخوان (Dual Photon) |
۱۳۹۳۳۹۲ |
Survey Bone تا سن (۱۰) سالگی |
۵۱۳۷۴۴ |
Survey Bone بالای سن (۱۰) سالگی با دو کلیشه اضافه (رخ و نیمرخ کمر) |
۷۹۳۷۱۶ |
Bone Densitometry تراکمسنجی استخوان (یک یا دو منطقه) رادیوگرافی |
۱۳۹۳۳۹۲ |
Bone.Densitometry تراکمسنجی استخوانهای تمام بدن |
۱۶۵۴۸۸۴ |
آنژیوگرافی یک چشم شامل کلیه هزینه ها (فیلم، چاپ، تفسیر) |
۷۶۵۰۷۲ |
آنژیوگرافی بررسی عروق کلیه پیوند شده |
۵۰۸۲۰۰۰ |
آنژیوگرافی ترانس لومبار و یا ترانس آگزیلاری |
۶۰۰۶۰۰۰ |
آنژیوگرافی براکیال |
۵۵۴۴۰۰۰ |
آنژیوگرافی بررسی تمام طول آئورت سینه ای و شکمی تا دو شاخگی آئورت |
۴۱۵۸۰۰۰ |
اسپلنوپورتوگرافی ازطریق عروق (سلیاک، بندناف، SMA و..) |
۳۳۴۷۶۵۲ |
اسپلنوپورتوگرافی از راه جلدی (کبد، طحال و…) |
۲۶۵۴۶۵۲ |
آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوقکلیوی) با سریوگرافی برای هرشریان ویک پروژکسیون |
۴۵۹۶۹۰۰ |
آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوقکلیوی) با سریوگرافی برای هرشریان اضافه |
۲۰۹۷۴۸۰ |
آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوقکلیوی) برای هر پروژکسیون اضافه |
۹۴۳۴۰۴ |
ونوگرافی ورید اجوف فوقانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست |
۲۵۷۶۱۱۲ |
ونوگرافی ورید اجوف تحتانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست |
۲۵۷۶۱۱۲ |
ونوگرافی ورید اجوف فوقانی بدون سریوگرافی |
۱۹۲۶۵۴۰ |
ونوگرافی ورید اجوف تحتانی بدون سریوگرافی |
۱۹۲۶۵۴۰ |
اسپلنوپورتوگرافی از طریق طحال |
۳۲۱۳۶۷۲ |
آرتریوگرافی قوس آئورت سینهای یا شکمی با سریوگرافی و یک پروژکسیون |
۴۱۷۶۴۸۰ |
آرتریوگرافی شریانهای گردنی، سینهای سلکتیو مثل کاروتید داخلی، خارجی ورتبرال، پستانی داخلی، برونکیال هر طرف با سریوگرافی و یک پروژکسیون |
۴۶۱۰۷۶۰ |
برای هر پروژکسیون اضافی دو مورد اخیر |
۷۸۱۷۰۴ |
ونوگرافی سلکتیو ورید کلیوی یا فوقکلیوی یا کبدی یا بیضه با سریوگرافی |
۳۸۷۹۸۷۶ |
ونوگرافی یک طرفه سلکتیو ورید آدرنال |
۳۷۸۱۰۰۸ |
ونوگرافی سلکتیو یک طرفه ژوگولار، پاراتیروئید با سریوگرافی |
۳۷۹۰۲۴۸ |
ونوگرافی سینوس وریدی (پتروزال-ساجیتال تحتانی) یا ژوگولار |
۳۷۹۰۲۴۸ |
ونوگرافی سلکتیو دو طرفه ژوگولار، پاراتیروئید با سریوگرافی |
۴۶۶۲۵۰۴ |
ونوگرافی مورد اخیر بدون سریوگرافی- یک طرفه |
۲۲۸۹۶۷۲ |
ونوگرافی دو طرفه در یک جلسه (به شرط درخواست) |
۳۴۹۰۸۷۲ |
ونوگرافی اندام تحتانی (از پا تا لگن) یکطرفه |
۳۴۹۰۸۷۲ |
ونوگرافی اندام تحتانی- دو طرفه در یک جلسه به شرط درخواست |
۴۷۰۹۶۲۸ |
ونوگرافی اندام فوقانی- یکطرفه |
۲۸۸۶۵۷۶ |
ونوگرافی اندام فوفانی- دو طرفه |
۳۲۲۸۴۵۶ |
لنفانژیوگرافی اندام تحتانی |
۴۰۶۳۷۵۲ |
لنفانژیوگرافی اندام فوقانی |
۴۵۹۷۸۲۴ |
لنفانژیوگرافی اندام انتهائی یکطرفه با گزارش و نظارت رادیولوژیست |
۴۵۹۷۸۲۴ |
کاورنوزوگرافی کامل (شامل قبل و بعد تزریق و اندازهگیری فشار) |
۲۸۸۶۵۷۶ |
آنژیوگرافی مغزی چهار رگ مغزی به روش دیجیتال شامل کاروتید دو طرف و ورتبرال |
۶۹۳۰۰۰۰ |
آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (یک طرفه) |
۳۶۹۶۰۰۰ |
آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (دوطرفه) |
۴۶۲۰۰۰۰ |
آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (یک طرفه) |
۴۱۵۸۰۰۰ |
آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (دوطرفه) |
۵۰۸۲۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال پولموناری |
۶۹۳۰۰۰۰ |
آئورتوگرافی به روش دیجیتال |
۴۶۲۰۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال شریال سلیاک |
۶۴۶۸۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال شریان کبدی |
۶۹۳۰۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال شریان مزانتریک فوقانی |
۶۴۶۸۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (یک طرفه) |
۳۲۳۴۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (دو طرفه) |
۴۱۵۸۰۰۰ |
اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(سلیاک، بندناف، SMA و…)؛ از طریق عروق |
۶۴۶۸۰۰۰ |
اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(کبد، طحال و…)؛ از راه پوست |
۲۷۷۲۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال ایلیاک (لگن) |
۶۴۶۸۰۰۰ |
ونوگرافی دیجیتال I.V.C |
۴۶۲۰۰۰۰ |
![]() آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی یک طرفه |
۵۵۴۴۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی دو طرفه |
۷۳۹۲۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه |
۶۹۳۰۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی – دو طرفه |
۹۲۴۰۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه همراه با آئورتوگرام |
۱۰۱۶۴۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال نخاع شامل عروق ورتبرال ساب کلاوین تنه تیروسرویکال دوطرف و تمام عروق بین دنده ای و شرایین لومبار دو طرفه |
۱۶۶۳۲۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- یک طرفه |
۵۰۸۲۰۰۰ |
آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- دو طرفه |
۶۹۳۰۰۰۰ |
ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ یک طرفه |
۳۶۹۶۰۰۰ |
ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ دو طرفه |
۵۵۴۴۰۰۰ |
سونوگرافی مغز نوزادان |
۲۲۲۶۸۴ |
Unquantitative A Scan با یا بدون B scan |
۱۵۸۰۰۴ |
Scan A Quantitative به تنهائی |
۱۵۸۰۰۴ |
سونوگرافی به ازای هر چشم (A اسکن و B اسکن با هم ) |
۲۰۵۱۲۸ |
سونوگرافی تیروئید یا پاراتیروئید |
۳۲۳۴۰۰ |
سونوگرافی غدد بزاقی (پاروتید تحت فکی) |
۱۳۳۰۵۶ |
سونوگرافی جستجوی مایع در پلور یا آسیت- هر کدام |
۱۰۷۱۸۴ |
سونوگرافی پستان یکطرفه با پروپ مخصوص |
۱۲۱۰۴۴ |
سونوگرافی پستان به همراه فضاهای آگزیلاری با پروب مخصوص – دو طرفه |
۷۳۹۲۰۰ |
سونوگرافی قفسه سینه |
۱۴۷۸۴۰ |
سونوگرافی شکم (کبد، کیسه صفرا، طحال، کلیه ها، پانکراس) |
۴۶۲۰۰۰ |
سونوگرافی کبد، کیسه صفرا و مجاری صفراوی |
۳۲۳۴۰۰ |
سونوگرافی کبد و مجاری صفراوی داخل کبدی |
۱۴۷۸۴۰ |
سونوگرافی کیسه صفرا و مجاری صفراوی خارج کبدی |
۸۶۸۵۶ |
سونوگرافی یک کلیه |
۹۸۸۶۸ |
(مثل کلیه-غدد لنفاوی-آئورت) رتروپریتونئال U/S |
۹۸۸۶۸ |
سونوگرافی کلیتین |
۱۴۷۸۴۰ |
سونوگرافی پانکراس |
۸۵۹۳۲ |
سونوگرافی طحال |
۱۲۰۱۲۰ |
سونوگرافی رتروپریتوئن یا آئورت شکمی |
۱۳۵۸۲۸ |
سونوگرافی آپاندیس (لگن، کلیه راست و آپاندیس) |
۱۹۴۹۶۴ |
سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری (شامل مثانه پر) |
۳۸۸۰۸۰ |
سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری و مثانه پر و خالی ( با تعیین رزیجوی ادراری) |
۴۳۴۲۸۰ |
سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری و پروستات و مثانه- پر و خالی ( با تعیین رزیجوی ادراری) |
۵۵۴۴۰۰ |
سونوگرافی لگن با مثانه – پر و خالی (با تعیین رزیجوی ادراری) |
۱۴۷۸۴۰ |
u/s لگن-غیر حامله |
۱۴۷۸۴۰ |
U/S Limited لگن |
۱۴۷۸۴۰ |
سونوگرافی (مثانه، پروستات، وزیکول سمینال)- لگن |
۱۴۷۸۴۰ |
سونوگرافی (مثانه، رحم وتخمدانها، جستجوی IUD)- لگن |
۱۴۷۸۴۰ |
سونوگرافی رحم و تخمدان از راه شکم – لگن |
۳۸۸۰۸۰ |
سونوگرافی جستجوی آبستنی خارج از رحم |
۱۵۸۰۰۴ |
سونوگرافی بیضه ها |
۳۶۹۶۰۰ |
سونوگرافی بیضه پایین نیامده |
۲۶۶۱۱۲ |
سونوگرافی آدرنال – یک طرفه |
۸۸۷۰۴ |
سونوگرافی آدرنال- دو طرفه |
۱۵۵۲۳۲ |
سونوگرافی پروستات (ترانس رکتال) |
۵۵۴۴۰۰ |
سونوگرافی رحم و تخمدان ها (ترانس واژینال) |
۴۶۲۰۰۰ |
سونوگرافی شکم نوزادان (استنوزپیلور و…) |
۲۱۲۵۲۰ |
سونوگرافی هیپ نوزادان یک یا دو طرفه |
۲۱۸۹۸۸ |
سونوگرافی نسج نرم سطحی هر جای بدن با ذکر ناحیه مورد درخواست |
۳۸۸۰۸۰ |
سونوگرافی نسج عمقی هر جای بدن (بررسی حرکات دیافراگم، مدیاستین و …) |
۱۹۴۰۴۰ |
سونوگرافی حاملگی (شامل سن، وضع جفت، جنین و ضربان قلب) |
۴۶۲۰۰۰ |
سونوگرافی بیوفیزیکال پروفایل (بررسی حرکت، تون، تنفس جنین و مایع آمنیوتیک) |
۵۵۴۴۰۰ |
سونوگرافی برای تشخیص مالفورماسیون های مادرزادی جنین |
۶۴۶۸۰۰ |
سونوگرافی NT و یا NB |
۵۵۴۴۰۰ |
سونوگرافی برای بررسی وضع جنین های چند قلویی- هر قل اضافه |
۲۷۷۲۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر شرایین گردن (دوکاروتید و دو ورتبرال و وریدهای ژوگولار) |
۱۲۰۱۲۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام تحتانی یک طرفه |
۹۲۴۰۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام تحتانی دو طرفه |
۱۵۷۰۸۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام فوقانی یک طرفه |
۸۳۱۶۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام فوقانی دو طرفه |
۱۵۷۰۸۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر وریدی انتهایی یک طرفه |
۸۳۱۶۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر وریدی انتهایی دو طرفه |
۱۳۸۶۰۰۰ |
سونوگرافی کالر داپلر شریانی وریدی- یک اندام |
۱۳۸۶۰۰۰ |
سونوگرافی کالرداپلر شریانی وریدی دو اندام |
۲۴۹۴۸۰۰ |
سونوگرافی کالرداپلر هر عضو شکمی یا تومورهای شکمی یا لگن هر کدام |
۱۱۰۹۷۲۴ |
سونوگرافی کالرداپلر کلیهها یا بیضهها |
۱۱۰۹۷۲۴ |
سونوگرافی کالرداپلر کلیه پیوندی |
۸۶۶۷۱۲ |
سونوگرافی کالرداپلر کبد یا ضایعات تومور |
۱۱۵۴۰۷۶ |
سونوگرافی کالرداپلر رحم و تخمدان از طریق واژینال |
۱۱۰۳۲۵۶ |
سونوگرافی کالرداپلر رحم حامله (رحم، جفت و جنین) |
۱۱۰۹۷۲۴ |
سونوگرافی کالرداپلرآلت (penis) شامل کلیه مراحل مورد نیاز و تزریق پاپاورین |
۱۳۸۶۰۰۰ |
سونوگرافی کالرداپلرآلت (penis) بدون تزریق پاپاورین |
۸۳۱۶۰۰ |
سونوگرافی شانه یا زانو |
۲۳۰۰۷۶ |
هیستروسونوگرافی |
۵۹۰۴۳۶ |
سونوگرافی داپلر رنگی پروستات به روش ترانس رکتال |
۱۱۰۹۷۲۴ |
سونوگرافی داپلر هر عضو شکمی یا تومورهای شکمی یا لگن هرکدام |
۸۹۷۲۰۴ |
سونوگرافی داپلر سیاه و سفید کاروتید یک طرفه |
۳۶۹۶۰۰ |
سونوگرافی داپلر سیاه و سفید کاروتید دو طرفه |
۴۶۲۰۰۰ |
سونوگرافی داپلر سیاه و سفید شریانی یا وریدی یک اندام |
۴۱۵۸۰۰ |
سونوگرافی داپلر سیاه و سفید شریانی یا وریدی دو اندام |
۴۶۲۰۰۰ |
سونوگرافی داپلرترانس کرانیال (TCD) |
۱۱۰۸۸۰۰ |
سونوگرافی TCCS(اسکن دوبلکس شریان های خارج مغزی شامل کاروتید و ورتبرال دو طرفه و وریدهای گردنی همراه با رویت پارانشیم و هسته های مغزی) |
۱۵۷۰۸۰۰ |
سی تی اسکن مغز (بدون تزریق) |
۴۰۲۸۶۴ |
سی تی اسکن مغز (بدون تزریق) |
۴۰۲۸۶۴ |
سی تی اسکن مغز (با تزریق) |
۴۷۳۰۸۸ |
سی تی اسکن مغز (با تزریق) |
۴۷۳۰۸۸ |
سی تی اسکن مغز (با و بدون تزریق) |
۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن مغز (با و بدون تزریق) |
۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (بدون تزریق) |
۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (بدون تزریق) |
۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با تزریق) |
۸۷۶۸۷۶ |
سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با تزریق) |
۸۷۶۸۷۶ |
سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با و بدون تزریق) |
۱۳۱۵۷۷۶ |
سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با و بدون تزریق) |
۱۳۱۵۷۷۶ |
سی تی اسکن مقاطع کرونال -ساجیتال یا ابلیک |
۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن مقاطع کرونال -ساجیتال یا ابلیک |
۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با و بدون تزریق) |
۶۴۶۸۰۰ |
سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با و بدون تزریق) |
۶۴۶۸۰۰ |
سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) بدون تزریق |
۴۰۲۸۶۴ |
سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) بدون تزریق |
۴۰۲۸۶۴ |
سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) با تزریق |
۴۷۴۹۳۶ |
سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) با تزریق |
۴۷۴۹۳۶ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – یک جهت با و بدون تزریق |
۶۹۰۲۲۸ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – یک جهت با و بدون تزریق |
۶۹۰۲۲۸ |
سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق |
۴۰۲۸۶۴ |
سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق |
۴۰۲۸۶۴ |
سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق |
۴۶۰۱۵۲ |
سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق |
۴۶۰۱۵۲ |
سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با و بدون تزریق |
۶۹۰۲۲۸ |
سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با و بدون تزریق |
۶۹۰۲۲۸ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت بدون تزریق |
۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت بدون تزریق |
۷۶۸۷۶۸ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت با تزریق |
۸۷۶۸۷۶ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت با تزریق |
۸۷۶۸۷۶ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت با و بدون تزریق |
۱۳۱۲۰۸۰ |
سی تی اسکن صورت و سینوس – دو جهت با و بدون تزریق |
۱۳۱۲۰۸۰ |
سی تی اسکن دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم |
۴۳۶۱۲۸ |
سی تی اسکن دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم |
۴۳۶۱۲۸ |
سی تی اسکن اوربیت (هر جهت و بدون تزریق) |
۴۱۴۸۷۶ |
سی تی اسکن اوربیت (هر جهت و بدون تزریق) |
۴۱۴۸۷۶ |
سی تی اسکن اوربیت (هر جهت- با تزریق) |
۴۲۴۱۱۶ |
![]() اسکن کلیه با مطالعه جریان عروقی و فانکشن کلیه با و بدون تجویز کاپتوپریل |
۲۶۳۲۴۷۶ |
اسکن باقیمانده ادرار در مثانه |
۱۰۰۷۱۶۰ |
اسکن رفلاکس میزنای (بدون احتساب هزینه سوندگذاری) |
۱۱۷۱۶۳۲ |
اسکن رفلاکس حالب و باقیمانده ادرار در مثانه (بدون احتساب هزینه سوندگذاری) |
۱۷۱۹۵۶۴ |
اسکن بیضهها با مطالعه جریان خون عروقی |
۹۹۰۵۲۸ |
اسکن مجاری اشکی (داکریوسیستوگرافی) |
۷۹۲۷۹۲ |
اسکن بخش مرکزی آدرنال و یا تمام بدن برای تعیین محل فئوکروموسیتوم یا سایر تومورهای نورواکتودرمال یا MIBG |
۵۵۰۶۱۱۶ |
درمان پلی سایتمی ورا و لوسمی مزمن و غیره با احتساب رادیودارو با فسفر ۳۲ |
۲۲۸۶۹۰۰ |
اسکن با منوکلنال آنتی بادی نشاندار شده برای تشخیص تومورها و عفونتها |
۵۰۸۹۳۹۲ |
اسکن برای بررسی و لکالیزاسیون تومورهای فعال (بررسی تمام بدن در چند مرحله مثلا با گالیم) |
۵۰۸۹۳۹۲ |
اسکن با منوکلنال آنتی بادی برای تشخیص عفونت |
۵۰۸۹۳۹۲ |
تست تنفسی Breath Test با کربن رادیواکتیو ۱۴ |
۸۱۵۸۹۲ |
اسکن RBC برای تشخیص همانژیوم (برای یک عضو یا بیشتر) |
۱۴۹۵۰۳۲ |
اسکن تمام بدن DMSA قلیایی |
۱۲۱۹۶۸۰ |
اسکن تمام بدن با گلبول سفید نشاندار شده |
۲۲۷۸۵۸۴ |
اسکن با اگونیست گیرنده سوماتواستاتین (مثل اوکتروتاید) |
۵۶۹۶۴۶۰ |
اسکن با سایر پپتیدها نظیرTc-Bombesin ، Tc-Ubiquicidin(UBI)، … |
۵۶۹۶۴۶۰ |
تصویربرداری ترمبوز وریدی |
۱۴۴۴۲۱۲ |
ونوگرافی Unilateral |
۱۴۴۴۲۱۲ |
ونوگرافی Bilateral |
۱۷۳۴۳۴۸ |
درمان MIBG (برای درمان فنوکروموسیتوم، نوروبلاستوم یا تومورهای مشابه) (بدون احتساب هزینه بستری) |
۱۷۰۸۸۴۵۶ |
درمان متاستاز های منتشر استخوان با تزریق وریدی رادیو دارو های مختلف نظیر ساماریوم ۱۵۳، رنیوم ۱۸۸ و ۱۸۶، لوتشیوم ۱۷۷، … با احتساب هزینه پرتودارو |
۲۲۶۳۸۰۰۰ |
درمان اتنخابی متاستاز کبدی با رادیوداروهای میکروسفر (رادیوابلاسیون متاستاز های موضعی داخل کبدی با احتساب هزینه پرتودارو بدون احتساب هزینه آنژیوگرافی سلکتیو) |
۲۲۶۳۸۰۰۰ |
درمان داخل مفصلی با رادیوداروها (رادیوسینووکتومی با ایتریوم ۹۰، رنیوم ۱۸۶، … با احتساب هزینه پرتودارو و هزینه پونکسیون داخل مفصلی) |
۲۲۶۳۸۰۰۰ |
اسکن به روش اسپکت (در صورت انجام، این کد را به ارزش نسبی پایه سایر کدها، اضافه نمائید) |
۶۸۰۰۶۴ |
اسکن به روش اسپکت CT (با یا بدون Attenuation Correction) (در صورت انجام، این کد را به ارزش نسبی پایه سایر کدها، اضافه نمائید) |
۹۱۱۹۸۸ |
سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۰۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) |
۴۶۲۰۰۰ |
سیمولاتور با سایر روشهای تصویربرداری (سی تی اسکن، ام ار ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل (این کد همراه با کد ۷۰۵۳۰۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد)رادیوتراپی |
۱۳۸۶۰۰۰ |
طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد ساده برای دوره کامل رادیوتراپی(این کد در طول دوره درمان فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می باشد) |
۲۷۷۲۰۰۰ |
مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه |
۱۱۰۸۸۰ |
محاسبات پایه رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF ،NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاکتور غیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان(این کد به ازای هر ف |
۹۲۴۰۰۰ |
درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی |
۳۶۹۶۰۰ |
سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی(تعرفه رادیولوژی مربوطه جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) ( این کد همراه با کد ۷۰۵۳۴۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) |
۴۶۲۰۰۰ |
سیمولاتور با سایر روشهای تصویربرداری برای دوره کامل رادیوتراپی (سی تی اسکن، ام ار ای، سونوگرافی و پت اسکن)(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۳۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) |
۱۳۸۶۰۰۰ |
طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی |
۳۶۹۶۰۰۰ |
طراحی و ساخت شیلدهای متعدد، استنت، شیلد bite یا بولوس برای دوره کامل رادیوتراپی(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۶۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) |
۴۶۲۰۰۰ |
طراحی و ساخت شیلد های بی قاعده، شیلدهای خاص، جبران کننده، وج، قالب گیری (mold) یا casts یا مولتی لیف برای دوره کامل رادیوتراپی(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۵۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) |
۸۳۱۶۰۰ |
کانتورینک تومور برای دوره کامل رادیوتراپی |
۱۱۰۸۸۰۰ |
مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۸۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) |
۱۱۰۸۸۰ |
مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی Conformal برای هر جلسه( این کد همراه با کد ۷۰۵۳۷۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) |
۲۰۳۲۸۰ |
کانتورینک ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی |
۸۳۱۶۰۰ |
استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا |
۱۸۴۸۰۰ |
محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان پیچیده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی، ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF، NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاکتور غیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غ |
۱۳۸۶۰۰۰ |
درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند) |
۴۶۲۰۰۰ |
درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از ۸ مگاولت تا ۱۵ مگاولت(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته نباشند) |
۴۶۲۰۰۰ |
براکی تراپی سطحی پوستی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه |
۲۷۷۲۰۰۰ |
براکی تراپی ارگان های لگنی (غیراز پروستات) شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه |
۶۹۳۰۰۰۰ |
براکی تراپی بافت نرم سرگردن و اندام ها شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه |
۳۲۳۴۰۰۰ |
براکی تراپی پروستات شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه |
۹۷۰۲۰۰۰ |
براکی تراپی مغز شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه |
۶۴۶۸۰۰۰ |
عکسبرداری فضای اپیدورال، تحت هدایت رادیولوژیک مانیتورینگ و تفسیر و گزارش |
۳۶۹۶۰۰ |
پورتوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست، ارزیابی همودینامیک تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) |
۱۱۰۸۸۰۰ |
درمان ترانس کاتتر، انفوزیون؛ به هر روش به همراه نظارت و تفسیر |
۶۱۹۰۸۰۰ |
خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی اطراف کاتتر ورید مرکزی یا ورید جداگانه تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) |
۱۰۱۶۴۰۰ |
خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی داخل ورید مرکزی یا داخل کاتتر با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) |
۴۶۲۰۰۰ |
خارج کردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از راه پوست با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) |
۱۹۴۰۴۰۰ |
استفاده از استریوتاکسی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان (هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می باشد) |
۱۳۸۶۰۰۰ |
استفاده از ماموگرافی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان(هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می باشد) |
۵۵۴۴۰۰ |
فیلترIVC همراه با ونوگرافی(هزینه ست فیلتر جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد) |
۶۹۳۰۰۰۰ |
پذیرش بیمار برای انجام تستهای آزمایشگاهی شامل ثبت نمونه اخذ شده و یا آورده شده، خونگیری و یا جمع آوری نمونه مثل ادرار و سایر مایعات بدن |
۱۲۹۳۶ |
خونگیری وریدی از کودکان زیر ۵ سال |
۲۷۷۲۰ |
برداشت از واژن، پروستات یا مجرا |
۱۱۰۸۸ |
جمعآوری ترشح سینه |
۱۹۴۰۴ |
اندازهگیری حجم ادرار جمعآوری شده در مدت زمان معین |
۱۰۱۶۴ |
جمعآوری شیره معده یا دوازدهه برای یک نمونه |
۱۷۵۵۶ |
جمعآوری شیره معده بعد از تحریک با هیستامین یا مشابه |
۲۲۱۷۶ |
نمونهگیری و برداشت از ضایعات قارچی، گال و لیشمانیا |
۱۵۷۰۸ |
کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری یا قرصهای دارویی برای تعیین بیلیروبین، قند، هموگلوبین، کتونها، لوکوسیتها، نیتریت، PH وزن مخصوص، اوروبیلینوژن و غیره به صورت ماکروسکوپی بدون استفاده از دستگاه همراه با مشاهده میکروسکوپی |
۱۷۵۵۶ |
آزمایش بیوشیمیایی تک درخواستی ادرار هر کدام حداکثر تا ۲ تست |
۷۳۹۲ |
آزمایش میکروسکوپی ادرار به تنهایی |
۷۳۹۲ |
وزن مخصوص و گزارش کتبی آن |
۷۳۹۲ |
میکروآلبومینوری نیمه کمی با نوار تست |
۱۵۷۰۸ |
تعرفه خدمات اندازهگیری پروتئین ادرار جمعآوری شده در مدت زمان معین |
۱۷۵۵۶ |
پروتئین بنس جونز در ادرار به روش شیمیایی |
۱۴۷۸۴ |
تعرفه خدمات تعیین مقدار هموگلوبین، اگزالات، سیترات و یا پنتوز در ادرار |
۱۲۹۳۶ |
اوروبیلینوژن ادرار به روش کیفی |
۱۲۹۳۶ |
اوروبیلینوژن ادرار به روش نیمه کمی |
۱۲۹۳۶ |
اوروبیلینوژن ادرار به روش کمی |
۱۲۹۳۶ |
اسید فنیل پیروویک در ادرار به روش کیفی(PKU) |
۲۰۳۲۸ |
اندازهگیری اسید هموژنتیسیک ادرار |
۲۸۶۴۴ |
اندازهگیری مس ۲۴ ساعته |
۳۲۳۴۰ |
تیروزین ادرار به روش کیفی |
۳۲۳۴۰ |
سیستین و هموسیستین ادرار به روش کیفی |
۳۰۴۹۲ |
هموسیستین ادرار به روش کیفی |
۱۳۸۶۰ |
تجسس کریستالهای پیروفسفات و اورات |
۱۲۹۳۶ |
تعیین RBC دیسمورفیک در ادرار |
۱۴۷۸۴ |
تعیین مقدارگلوکز خون یا ادرار هرکدام به تنهایی |
۱۶۶۳۲ |
تعیین مقدار گلوکز خون ۲ ساعت پس از صرف صبحانه (hpp2) |
۲۰۳۲۸ |
تست تحمل گلوکز با حداقل ۴ نمونه (GTT) |
۵۵۴۴۰ |
تعرفه خدمات تعیین مقدار اوره خون یا ادرار هر کدام به تنهایی |
۱۴۷۸۴ |
تعرفه خدمات تعیین مقدار کراتینین خون یا ادرار هر کدام به تنهایی |
۱۸۴۸۰ |
تعرفه خدمات تعیین مقدار اسید اوریک خون یا ادرار هرکدام به تنهایی |
۱۸۴۸۰ |
تری گلیسیرید خون |
۲۴۹۴۸ |
کلسترول خون |
۱۸۴۸۰ |
اندازهگیری HDL-C خون |
۲۴۰۲۴ |
اندازهگیری LDL-C خون |
۲۶۷۹۶ |
اندازهگیری VLDL-C خون |
۲۶۷۹۶ |
اندازهگیری لیپید توتال در خون |
۱۸۴۸۰ |
اندازهگیری سدیم خون یا ادرار هر کدام به تنهائی |
۲۱۲۵۲ |
اندازهگیری پتاسیم خون یا ادرار هر کدام به تنهائی |
۲۱۲۵۲ |
اندازهگیری کلر خون یا ادرار هر کدام به تنهائی |
۲۰۳۲۸ |
اندازهگیری دی اکسیدکربن یا بی کربنات |
۱۸۴۸۰ |
لیتیم |
۲۲۱۷۶ |
تعیین میزان کلسیم خون یا ادرار هر کدام به تنهائی |
۲۳۱۰۰ |
تعیین میزان کلسیم یونیزه خون |
۲۰۳۲۸ |
تعیین میزان فسفرخون یا ادرار هر کدام به تنهایی |
۱۹۴۰۴ |
اندازهگیری آهن خون |
۲۵۸۷۲ |
اندازهگیری ظرفیت اتصال آهن(TIBC) |
۳۲۳۴۰ |
تعیین میزان پروتئین خون یا ادرار هرکدام به تنهایی |
۱۹۴۰۴ |
اندازهگیری آلبومین خون |
۱۹۴۰۴ |
تعیین میزان پروتئین توتال و نسبت آلبومین به گلوبولین |
۴۷۱۲۴ |
اندازهگیری بیلیروبین خون شامل(توتال و مستقیم) |
۳۶۰۳۶ |
(SGOT(AST |
۲۳۱۰۰ |
(SGPT(ALT |
۲۳۱۰۰ |
فسفاتاز قلیایی(ALP) |
۲۳۱۰۰ |
فسفاتاز اسیدی توتال (ACP) |
۲۴۰۲۴ |
اسید فسفاتاز پروستاتیک |
۳۸۸۰۸ |
(LDH(LD |
۶۸۳۷۶ |
ایزوآنزیمهای LD، جداسازی و اندازهگیری |
۸۶۸۵۶ |
CPK) CK) توتال |
۸۶۸۵۶ |
CK-MB |
۷۱۱۴۸ |
آلدولاز |
۵۰۸۲۰ |
G6PD |
۸۳۱۶۰ |
تعرفه خدمات آمیلاز خون یا ادرار هر کدام به تنهایی |
۵۱۷۴۴ |
لیپاز خون |
۴۸۹۷۲ |
تعرفه خدمات ایزوسیترات دهیدروژناز |
۳۵۱۱۲ |
تعرفه خدمات سوربیتول دهیدروژناز |
۳۱۴۱۶ |
تعرفه خدمات گاماگلوتامیل ترانسفراز(Gamma GT) |
۱۰۰۷۱۶ |
تعرفه خدمات لوسین آمینوپپتیداز(LAP) |
۷۴۸۴۴ |
(-NT5) 5-نوکلئوتیداز |
۷۲۰۷۲ |
اندازهگیری کولین استرازسرم |
۲۱۲۵۲ |
اندازهگیری کولین استراز خون کامل |
۲۵۸۷۲ |
اندازهگیری آدنوزین دی آمیناز (A.D.A) |
۱۲۰۱۲۰ |
اندازهگیری پیروات سرم |
۵۰۸۲۰ |
تعرفه خدمات اندازهگیری لاکتات سرم |
۴۰۶۵۶ |
تعرفه خدمات تعیین مقدار مورامیداز سرم |
۲۴۰۲۴ |
تعرفه خدمات کلیرانس کراتینین |
۳۷۸۸۴ |
تعرفه خدمات کلیرانس اوره |
۲۸۶۴۴ |
آزمایش چالش گلوکز (GCT) |
۴۴۳۵۲ |
تعرفه خدمات الکتروفورز ایمونوفیکساسیون؛ سایر مایعات بدن با تغلیظ (برای مثال ادرار ،CSF) |
۶۴۶۸۰۰ |
تعرفه خدمات الکـتروفورز همـوگلوبین به روش سیترات آگاروز به منظور افتراق هموگلوبینهای غیرطبیعی |
۱۸۶۶۴۸ |
تعرفه خدمات آزمایش ایزوپروپانل و حرارت (تعیین هموگلوبین ناپایدار) |
۱۶۱۷۰۰ |
تعرفه خدمات تعیین نسبت زنجیرههای گلوبینی به روش In vitro بیوسنتز |