پرسشنامه اولیه نامنویسی

فرم جمع آوری اطلاعات کلی بیمه شده

فرم شماره یک
الف _نوع بیمه شده:
اصلی
تبعی    نسبت:……………………..   شماره بیمه، بیمه شده اصلی:                                                                                         نام بیمه شده اصلی:………………………………………
ب _ مشخصات هویتی اصلی/تبعی:

۱ . نام :  ……………………………………………………………
۲ . نام خانوادگی : ………………………………………………….
۳ . نام پدر: ……………………………….   ۴ ملیت: …………………………………………………  ۷ . جنسیت :        مرد       زن          ۵ . تاریخ تولد :                               ۶ . شماره شناسنامه/گذرنامه:                   شماره ملی :                                                                       ۹ . سریال شناسنامه :                   ۱۰٫ محل صدور:  …………………………… ۱۱٫ بخش صدور :

۱۲٫ کشور محل تولد : ………………………………. ۱۳ . شهر محل تولد: ……………………
ج _اطلاعات تکمیلی:
۱۴٫ تحصیلات : … …………………………. ۱۵ . رشته تحصیلی : ………………………………………….. .۱۶ .  نشانی محل سکونت :………………………………………………………………………..

۱۷ . کد پستی۱۰ رقمی :                                                                   ۱۸ . تلفن منزل : ………………………………. ۱۹ .  کد شهر: …..  ۲۰ .  تلفن همراه:  ……………………….                                                       ۲۰٫ نشانی الکترونیکی : ………………………………… @ ……………………………….           ۲۱ . شماره حساب بانکی :  ………………………………… ۲۲ . نام بانک: ………………………………..

۲۳ . شعبه بانک : …………………………. ۲۴٫ کد بانک : ………………….
۲۵٫ شرایط خاص:  جانبازی          بیمارخاص           ازکارافتادگی           پورسانتاژی           اتباع خارجی        کارگر فصلی       سایــر
اثر انگشت:
زبان و گویش:
۲۶٫زبان یا گویشی که توانائی صحبت کردن باآن را دارید:(چند مورد را می توانید مشخص نمائید)
فارسی       آذری       کردی        تالشی       گیلکی       لری        بلوچی        ترکمنی        انگلیسی        عربی        سایر           نام ببرید:………..
ه_ مشخصات  دو نفر از آشنایان که در مواقع اضطراری بتوان با آنها تماس گرفت:
۲۷٫نام:………………………….. نام خانوادگی:…………………………………… شماره تلفن: …………………….. کدشهر: ……………… تلفن همراه: ……………………..
نشانی محل سکونت: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
۲۸٫ نام:……………………….. نام خانوادگی:………………………………….. شماره تلفن: ………………………. کدشهر: ……………… تلفن همراه: ……………………..
نشانی محل سکونت: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

و _ درخواست نامنویسی (بیمه شده اصلی) :
۲۹٫ اینجانب …………………………………………………..  در تاریخ ………………………. به شعبه ………………………………….. مراجعه نموده و صحت اطلاعات فوق را تائید می نمایم.
نام و نام خانوادگی
محل امضاء

فقط برای بیمه شدگان اصلی تکمیل گردد.

ز _ مشخصات کارگاه محل اشتغال  ( بیمه شدگان عادی ) :
۳۰ . شماره کارگاه / پیمان :                                                                                ۳۱ . نام کارگاه / پیمان  : ……………………………………………….
۳۲٫نام کارفرما:…………………… ۳۳٫ نشانی کارگاه : ……………………………………. …………………………………………………………………………..
۳۴ . تلفن : …………………………………….   ۳۵ . تاریخ استخدام :
۳۶ . شغل بیمه شده : …………………………… ۳۷ . معاینات قبل از استخدام :        دارد       ندارد

۳۸ . محل مهر وامضای کارفرما :

ح_ وضعیت بیمه پردازی ( ‌بیمه شده خاص ) :
۳۹ . نوع بیمـــــــه :                                                            ۴۰ . تاریخ شروع قرارداد
ط _ نحوه شناسائی :
۴۱ . کارفرما      لیست       بازرســی      معرفی نامه گروههای خاص      ۴۲  . تاریخ شروع

ی _ تخصیص شماره بیمه :
در تاریخ                      به نامبرده به اعتبار اشتغال درکارگاه به شماره                    /قراردادبیمه شدگان خاص شماره شناسائی                              تخصیص داده شد.

مهر و امضاء مسئول نامنویسی  وحسابهای انفرادی

درحال ارسال
امتیاز دهی کاربران
2.71 (7 رای)
امتیاز نظرات 0 (0 امتیاز دهی)

  • facebook
  • twitter
  • linkedin
  • linkedin
  • linkedin

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

درحال ارسال