پرسشنامه اولیه نامنویسی
فرم جمع آوری اطلاعات کلی بیمه شده
فرم شماره یک
الف _نوع بیمه شده:
اصلی
تبعی نسبت:…………………….. شماره بیمه، بیمه شده اصلی: نام بیمه شده اصلی:………………………………………
ب _ مشخصات هویتی اصلی/تبعی:
۱ . نام : ……………………………………………………………
۲ . نام خانوادگی : ………………………………………………….
۳ . نام پدر: ………………………………. ۴ ملیت: ………………………………………………… ۷ . جنسیت : مرد زن ۵ . تاریخ تولد : ۶ . شماره شناسنامه/گذرنامه: شماره ملی : ۹ . سریال شناسنامه : ۱۰٫ محل صدور: …………………………… ۱۱٫ بخش صدور :
۱۲٫ کشور محل تولد : ………………………………. ۱۳ . شهر محل تولد: ……………………
ج _اطلاعات تکمیلی:
۱۴٫ تحصیلات : … …………………………. ۱۵ . رشته تحصیلی : ………………………………………….. .۱۶ . نشانی محل سکونت :………………………………………………………………………..
۱۷ . کد پستی۱۰ رقمی : ۱۸ . تلفن منزل : ………………………………. ۱۹ . کد شهر: ….. ۲۰ . تلفن همراه: ………………………. ۲۰٫ نشانی الکترونیکی : ………………………………… @ ………………………………. ۲۱ . شماره حساب بانکی : ………………………………… ۲۲ . نام بانک: ………………………………..
۲۳ . شعبه بانک : …………………………. ۲۴٫ کد بانک : ………………….
۲۵٫ شرایط خاص: جانبازی بیمارخاص ازکارافتادگی پورسانتاژی اتباع خارجی کارگر فصلی سایــر
اثر انگشت:
زبان و گویش:
۲۶٫زبان یا گویشی که توانائی صحبت کردن باآن را دارید:(چند مورد را می توانید مشخص نمائید)
فارسی آذری کردی تالشی گیلکی لری بلوچی ترکمنی انگلیسی عربی سایر نام ببرید:………..
ه_ مشخصات دو نفر از آشنایان که در مواقع اضطراری بتوان با آنها تماس گرفت:
۲۷٫نام:………………………….. نام خانوادگی:…………………………………… شماره تلفن: …………………….. کدشهر: ……………… تلفن همراه: ……………………..
نشانی محل سکونت: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
۲۸٫ نام:……………………….. نام خانوادگی:………………………………….. شماره تلفن: ………………………. کدشهر: ……………… تلفن همراه: ……………………..
نشانی محل سکونت: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
و _ درخواست نامنویسی (بیمه شده اصلی) :
۲۹٫ اینجانب ………………………………………………….. در تاریخ ………………………. به شعبه ………………………………….. مراجعه نموده و صحت اطلاعات فوق را تائید می نمایم.
نام و نام خانوادگی
محل امضاء
فقط برای بیمه شدگان اصلی تکمیل گردد.
ز _ مشخصات کارگاه محل اشتغال ( بیمه شدگان عادی ) :
۳۰ . شماره کارگاه / پیمان : ۳۱ . نام کارگاه / پیمان : ……………………………………………….
۳۲٫نام کارفرما:…………………… ۳۳٫ نشانی کارگاه : ……………………………………. …………………………………………………………………………..
۳۴ . تلفن : ……………………………………. ۳۵ . تاریخ استخدام :
۳۶ . شغل بیمه شده : …………………………… ۳۷ . معاینات قبل از استخدام : دارد ندارد
۳۸ . محل مهر وامضای کارفرما :
ح_ وضعیت بیمه پردازی ( بیمه شده خاص ) :
۳۹ . نوع بیمـــــــه : ۴۰ . تاریخ شروع قرارداد
ط _ نحوه شناسائی :
۴۱ . کارفرما لیست بازرســی معرفی نامه گروههای خاص ۴۲ . تاریخ شروع
ی _ تخصیص شماره بیمه :
در تاریخ به نامبرده به اعتبار اشتغال درکارگاه به شماره /قراردادبیمه شدگان خاص شماره شناسائی تخصیص داده شد.
مهر و امضاء مسئول نامنویسی وحسابهای انفرادی
